医保目录为何要排除保健品

张静宇

国家医保局日前正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），明确了医保药品目录建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。滋补品、保健品、疫苗等不纳入目录，被有关部门列入负面清单的药品将被调出目录，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品、临床价值不确切可以被更好替代的藥品也可以被调出目录。《暂行办法》自2020年9月1日起施行。

《暂行办法》公布后，备受各界关注的一点是：保健品等不纳入医保。

近年来，人们对保健品的需求有所增加，尤其有部分中老年人“痴迷”于保健品，甚至因此上当受骗。而事实上，保健品并不属于治疗必需用品。如果用医保资金买保健品，会挤占临床必需、安全有效、价格合理的药品的空间。只有把保健品调出，方能纳入更多急需药品，更好地保障治病所需。

众所周知，医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。医保政策是底线公平理论下，风险分摊、责任共担的保障体系，初衷和实质是保障基本医疗。而医保资金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。按照基本医疗保险制度规定，医保资金其实就相当于个人账户，资金只能用于支付在定点医疗机构和定点药店发生的医疗消费，且消费需符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。假若医保资金用于购买非药品商品，在某种意义上等同于骗保套现。这种行为，影响了医保资金的正常运行，也违背了医保制度设计的初衷。

当前，我国人口老龄化日益加剧带来的一个问题就是患病人口，特别是患慢性病人口增加，导致用于老年人的医疗保险费用大幅度上升。老龄化的问题给医疗保险制度的稳健运行提出了挑战，医疗保险基金的收支平衡正遭受着前所未有的冲击，面临穿底风险。事实上，关于医保基金收不抵支的忧虑至少已经持续了6年。2014年，华中科技大学和人民出版社共同发布了一份报告，预测2024年医保基金将面临结余亏空7353亿的严重赤字。从近几年医保基金支出与收入数据来看，这个数字并非耸人听闻。在此背景下，必须采取一系列行之有效的措施来应对老龄化的挑战。而只有合理使用医保资金，才有可能让医保体系的可持续发展得到保障。

本次医保目录调整还有效打击了各地多发的欺保、骗保现象。近年来，多省市频发医保卡套刷现象，把“医保卡”变成“购物卡”，但由于各地对可纳入医保卡购买的非药品缺乏统一规范，缺乏执法依据、处罚过轻等因素，骗保、套刷等行为成为屡治难愈的痼疾，给医保资金的安全埋下隐患。而《暂行办法》的出台则体现了医保新买单逻辑：合理买单，愿意为优质医疗和药品买单，绝不为不合理费用买单。

总之，医保目录排除保健品的意义在于：在顶层制度设计上对医保资金使用范围进行限定：一方面，保障医保资金合理使用，为临床必需、安全有效、价格合理的药品腾出空间;另一方面，在人口老龄化背景下，减少医保资金不合理支出，预防资金穿底风险。只有依托国家整体顶层设计，科学、合理地降低医保基金开销，建立多层次医疗保障体系，才能促进医保的可持续发展。

（作者系上海市第一人民医院医务处科员）