外固定支架联合掌侧锁定钢板治疗桡骨远端C3型骨折

李红，郑一舟，毛文，阚方

（武汉市第三医院 骨科，湖北 武汉 430065）

桡骨远端骨折在临床上发病率非常高，C3型桡骨远端骨折是桡骨远端的复杂关节内和干骺端骨折，为桡骨远端骨折中最为复杂严重的类型。此类骨折如果处理不当可导致腕关节退行性变、疼痛、僵硬等症状，同时桡骨缩短以及桡骨远端关节面、尺偏角、掌倾角的变化也会严重限制前臂旋转和腕关节功能[1]。目前文献报道桡骨远端C3型骨折的固定方式包括石膏、夹板外固定、掌侧钢板内固定、掌背侧联合固定、背侧双钢板内固定以及外固定支架结合克氏针或支撑钢板固定等。近年来，随着医学技术水平的进步，C3型桡骨远端骨折的保守治疗方法己基本被摒弃，而手术、切开复位、坚强内固定以及早期功能锻炼越来越受到重视[2]。自2014年1月-2018年7月我科共收治38例C3型桡骨远端骨折患者，采用外固定支架联合掌侧锁定钢板治疗，获得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男16例，女22例；年龄19～68岁，平均49岁。左侧20例，右侧18例，其中C3Ⅰ型8例，C3Ⅱ型20例，C3Ⅲ型10例，均符合桡骨远端C3型骨折诊断标准，均为闭合性损伤。受伤至手术时间为3～10 d，所有患者术后均获有效随访13个月。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，患侧上臂上气囊止血带，常规消毒、铺巾后先行第2掌骨及桡骨干置入外固定架固定钉，上连接杆，牵引复位满意后，拧紧各固定夹，再行腕部Henry切口，显露旋前方肌，将旋前方肌在桡骨附着处切断，向侧方牵开，适当剥离骨膜，直视下撬拨复位骨折，骨折端植骨，掌侧锁定钢板内固定；在背侧辅助小切口，在Lister结节尺侧切开，复位骨折，骨缺损处植骨；C型臂X线机透视，观察桡骨的长度、尺偏角、掌倾角及桡尺远侧关节的关系，必要时调整外固定支架，直至位置满意。

1.3 术后处理

术后所有患者均未行石膏或夹板外固定，术后常规行抗炎、消肿等对症治疗，术后第1天开始指导手部功能训练，术后4周拆除外固定支架后开始腕关节的主动及被动功能训练。

1.4 评价方法

采用改良McBride评分法评分，包括残余畸形、主观评价和客观评价、术后并发症四个方面，最终根据评分分为优、良、可、差四个等级。分级标准：0～2分为优，3～8分为差，9～20分为可，≥21分为差。

2 结果

所有患者术后随访12～15个月，平均13.2个月，优10例，良20例，可5例，差3例，优良率78.9%。术后并发症3例，1例腱鞘囊肿，1例复位丢失，1例肌腱刺激，并发症发生率7.9%，未出现伤口感染、腕管综合征、内固定松动断裂、骨折延迟愈合等并发症。其中1例腕背部腱鞘囊肿经保守治疗后症状消失；1例肌腱刺激经取出内固定后无明显不适，功能恢复满意；1例术后3个月桡骨长度丢失，但腕关节功能恢复良好。典型病例见图1-8。

3 讨论

3.1 手术方式的选择

C3型桡骨远端骨折关节面严重粉碎同时波及到干骺端，多伴有掌侧及背侧皮质的劈裂和骨块的粉碎、压缩、缺损及翻转等，而韧带和关节囊的整复并不能使中央无韧带附着的骨块和明显旋转移位的掌尺侧骨折块复位，同时干骺端皮质骨与松质骨压缩使桡骨的高度、尺偏角、掌倾角恢复困难，复位易丢失、难维持[3]，因此被认为是桡骨远端骨折中最严重最复杂的类型。很多研究报道了桡骨远端粉碎性骨折的手术策略和治疗效果，但差别较大，目前尚未形成共识[4]。

背侧钢板固定存在肌腱刺激和肌腱断裂等并发症，可能需提前取出内固定材料[5]。背侧双钢板治疗桡骨远端骨折因肌腱激惹等并发症已很少使用[6]。目前大多数文献报道对于桡骨远端C型骨折倾向于采用掌侧入路内固定术[7]。

图1 术前CT三维重建

图2 术后X线片

图3,4 术后功能恢复情况

图5 术前CT三维重建

图6 术后X线片

图7,8 术后功能恢复情况

桡骨远端C3型骨折常存在骨折块的内外侧和伸屈侧多个平面的碎裂，虽然单纯桡骨远端掌侧钢板成功治疗桡骨远端骨折的报道很多，但当桡骨茎突或背尺侧骨块严重粉碎时，单纯桡骨远端掌侧锁定钢板难以满足坚强固定的要求[8]。外固定支架做为经典的固定方式符合BO原则，但是对恢复关节面的平整作用不大，单纯使用外固定支架亦同样很难将桡骨高度的维持及掌背侧骨折片的复位同时兼顾，后期往往容易出现复位的丢失。掌侧锁定钢板结合外固定支架，则可以利用掌侧切口恢复关节面的完整并通过掌侧锁定钢板的支撑作用恢复掌侧骨质的力学连续性和稳定性，同时给尺背侧骨块的复位创造了条件，而外固定支架通过韧带的整复作用则维持桡骨的长度和掌倾角。基于以上特点，我们选择外固定支架结合掌侧钢板治疗C3型桡骨远端骨折。

3.2 手术要点

桡骨远端骨折的治疗目标是要达到解剖复位或近似解剖复位，即恢复桡骨的高度、掌倾角以及关节面的平整。术中如何实现解剖复位或接近解剖复位，我们的经验是首先行外固定支架固定术，然后行牵引手法整复术，大致地恢复力线和桡骨的高度，使复杂骨折简单化，通过腕部韧带和关节囊的整复作用纠正桡骨短缩及掌倾角，再拧紧外固定支架借助外架的支撑作用维持桡骨长度。此时行掌侧切口，在有外固定支架支撑的基础上直视下复位，撬拨恢复关节面的平整。一方面避免了对骨膜的过度剥离以及逐一复位固定骨折块等复杂操作，创伤小；另外，虽然手法牵引复位和外固定支架固定能够有效纠正一部分的掌倾角，但是我们在临床实际中发现，C3型桡骨远端骨折由于背侧皮质的粉碎与压缩，骨折复位后常常在骨折端遗留有骨缺损区，因骨折缺乏支撑导致关节面恢复不理想。单纯手法牵引或外架支撑很难完全恢复或维持掌倾角，为了更好地恢复掌倾角，我们选择在背侧做辅助小切口，撬拨复位后骨折端植骨。Ozer等[9]主张对严重骨缺损患者行自体骨移植或人工植骨，认为可有效恢复桡骨长度，防止术后关节面塌陷，减少术后创伤性关节炎及骨折复位的丢失。C3型桡骨远端骨折通常存在桡骨干骺端以及关节面的骨质压缩、缺损，因此，我们常规行同种异体骨的填充来辅助复位，术后创伤性关节炎、关节僵硬等并发症发生较少。

最后置入掌侧锁定钢板。以往对于骨质疏松以及严重粉碎的桡骨远端骨折患者，钢板应在不越过分水岭线的基础上尽可能放置到骨折远端来实现骨折的稳定固定。但目前我们认为由于外固定支架和植骨技术的应用已基本实现复位和固定，再应用掌侧锁定钢板只是起支撑和维持骨折复位作用，因此，并不强求锁定钢板必须放置到桡骨远端靠近掌侧关节面的部位来达到对桡骨远端关节面骨折块的有效控制[3]，术后即可活动掌指关节及指间关节。术后4周骨折端骨痂开始形成，此时拆除外固定支架行腕关节功能训练，能预防关节僵硬、肌腱刺激等并发症。

3.3 并发症的处理

本组术后出现3例并发症，1例腕背腱鞘囊肿，考虑可能与背侧骨块复位欠佳后局部硬化刺激伸肌腱旁组织有关，经穿刺、理疗等对症治疗后缓解。1例术后复位丢失，考虑与骨质疏松、骨折端吸引、塌陷有关，但腕关节功能良好，患者满意。1例示指背伸受限，考虑为外固定针对指伸肌腱激惹所致，取出外固定支架并指导功能训练后示指伸屈恢复正常。

外固定支架联合掌侧锁定钢板治疗桡骨远端C3型骨折能充分发挥外固定支架和钢板的优势，较好地恢复和维持桡骨远端关节面的解剖复位，利于早期进行腕关节的康复训练，促进关节功能恢复。