西北某三甲医院前置会诊审核对抗菌药物临床应用情况的影响

王同晖 吴小璐 周素琴 周忠良

[摘要] 目的 提高住院患者特殊使用级抗菌药物合理使用率，降低使用比例和强度。方法 对特殊使用级抗菌药物临床应用开展前置会诊审核，改专家会诊为抗菌药物会诊小组会诊审核。选取实施前后2017年11月—2019年10月医院HIS系统内住院患者特殊使用级抗菌药物相关指标进行评价。结果 实施后住院患者特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度低于实施前（P<0.05）;治疗性使用特殊使用级抗菌药物微生物送检率等指标均出现显著改善。结论 住院患者特殊使用级抗菌药物临床应用趋于合理，但仍需进一步解决会诊审核发现的问题，使之更加符合临床实际，减少细菌耐药。

[关键词] 抗菌药物;会诊;审核;管理

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）07（a）-0046-03

[Abstract] Objective To improve the rational use rate of special-use antibacterial drugs for hospitalized patients， and to reduce the proportion and intensity of use. Methods To conduct pre-consultation review for the clinical application of special-use antibacterial drugs， and change the expert consultation to the antimicrobial consultation team. The relevant indicators of special use grade antibacterial drugs for inpatients in the hospital HIS system from November 2017 to October 2019 before and after implementation were selected for evaluation. Results After the implementation of the hospitalized patients， the use rate of special-purpose antimicrobial drugs， the intensity of use was lower than before implementation（P<0.05）， and the therapeutic use of special-use antimicrobial microbial submission rates and other indicators showed significant improvements. Conclusion The clinical application of special-use antibacterial drugs in hospitalized patients tends to be reasonable， but the problems found in the consultation review still need to be further resolved to make it more in line with clinical practice and reduce bacterial resistance.

[Key words] Antibacterial drugs; Consultation; Review; Management

細菌耐药已成为全球健康领域的重大公共卫生问题。研究报道到2050年每年将有1 000万人死于细菌耐药，造成100亿美元的直接经济损失[1]，WHO更指出除非我们采取显著行动加强努力预防感染并改变我们生产、发放和使用抗生素的方法，否则世界将失去越来越多的全球公共卫生产品，其影响将是灾难性的[2]。2016年G20杭州峰会将抗生素耐药与英国脱欧、气候变化、难民、恐怖主义等作为对全球影响深远的因素之一在峰会公报中进行了专门的阐述[3]。而抗菌药物临床不合理应用是细菌耐药的主要原因之一，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国在抗菌药物临床合理使用方面取得了举世瞩目的成绩[4]。但近年来，多有数据显示我国抗菌药物临床使用管理已进入平台期。以行政手段为主的管理模式，难以满足继续提高合理使用率，降低使用比例的要求，更有文献报道部分地区抗菌药物合理使用出现倒退的迹象[5-7]。因此，符合国情的抗菌药物长效、科学化、专业化、规范化、信息化的管理机制急需建立[8]。

该文将对医院前置会诊审核模式运行近半年以来的管理措施及效果进行回顾性分析及总结并提出下一步改进策略。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该医院为省内最大的综合三级甲等公立医院，有床位3 500张、年门急诊180万人次、年住院11万人次。此次主要数据医院使用信息系统（HIS）内相关数据，根据管理策略分为两个时间段：2017年11月—2018年10月作为特殊使用级抗菌药物会诊审核实施前，2018年11月—2019年10月作为特殊使用级抗菌药物会诊审核实施后。

1.2  方法

利用医院信息系统（HIS）调取全院抗菌药物使用及微生物送检数据，如下。

①住院患者特殊使用级抗菌药物使用比例：

②住院患者治疗性使用特殊使用级抗菌药物微生物送检率：

③特殊使用级抗菌药物使用强度：

1.3  管理策略

1.3.1 现行特殊使用级抗菌药物使用机制  历年来国家抗菌药物管理制度均要求，特殊使用级抗菌药物开具前应有高级技术职称的临床药学、临床专家感染控制或微生物检验专家会诊同意后方可开具。

但在实际工作中普遍存在，会诊专家依从性不高，会诊不及时，会诊标准不统一等问题，致使制度执行力不强，部分科室存在长期以临时医嘱的形式越级使用特殊使用级抗菌药物的现象。

1.3.2 特殊使用级抗菌药物会诊审核机制  医院成立以临床药学人员为主的多学科会诊审核小组，创新性的将事前会诊与事后点评合二为一，对特殊使用级抗菌药物临床应用流程进行了结构性调整，全面取消越级使用权限;由先前的科主任、临床专家审核改由会诊小组会诊审核，将临床微生物检验结果和患者生命体征与会诊审核申请单自动关联，将会诊单中“简要病史”设为必填项，经HIS一并推送至会诊审核小组。

特殊使用级抗菌药物会诊审核小组建立了由1名临床药师、负责2～3名抗感染医师协作的会诊审核单元，各单元采用轮班制，负责每日特殊使用级抗菌药物的会诊审核工作，成员以单元为单位各自组建微信群，常规会诊由临床药师具体负责，疑难或存在异议的处方由会诊小组讨论形成意见。

为方便沟通并达到实时审核，多学科会诊审核小组配备会诊手机，会诊手机实行交接班制，由当日会诊单元临床药师具体负责，专线号码在医院OA系统及会诊申请单中进行公示。同时，为满足节假日会诊需求，医院配置了前置服务器，为会诊审核小组安装了VPN，保证会诊审核小组及时审核用药申请。见图1。

1.4  统计方法

所有数据调取后使用Microsoft Excel 2016进行汇总处理，使用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验，对比会诊审核实施后与去年同期，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

会诊审核制度实施后与去年同期比较，住院患者特殊使用级抗菌药物使用比例出现明显下降（P=0.000），住院患者治疗性使用特殊使用级抗菌药物微生物送检率出现显著上升（P=0.000），住院患者特殊使用强度也出现了下降。因此可以认为特殊使用级抗菌药物会诊审核制，改善了抗菌药物临床合理应用情况。特殊使用级抗菌药物使用强度等指标变化，见表1。

3  讨论

通过对上述指标的分析，定量评价了特殊使用级抗菌药物会诊审核的实施效果。医院住院患者特殊使用级抗菌药物使用率显著性下降、治疗性使用特殊使用级抗菌药物微生物送检率明显上升，特殊使用级抗菌药物使用强度有所下降。证明了上述管理措施的可行性。

将会诊审核嵌入特殊使用级抗菌药物流程，实现管理的专业化、团队化。会诊审核是临床药师和多学科诊疗团队切入抗菌药物临床应用的有利着力点，改事后点评为事前会诊审核，使得临床药师与临床抗感染专家成为特殊使用级抗菌药物临床应用流程内的关键技术支撑环节，提高了特殊使用级抗菌药物的管控能力，实现了管理的专业化，有效降低了抗菌药物使用指标，减少了多重耐药菌的产生。

持续互动，实现抗菌药物合理使用良性循环。在药学专家、抗感染专家与临床医师不断互动过程中，药学专家、抗感染专家或主动或被动提高了对临床医师用药习惯、不同学科用药区别和最新临床治疗进展的了解。如此往复，促成了医院抗菌药物合理使用的良性循环，不断提高该院合理用药水平。

持续改进，动态调整。面对会诊审核标准不一致的情况，医院组织临床药学、临床感染性疾病和感染控制等专业联合制定了符合医院实际情况的会诊审核准则，针对不同病种、不同药物规定了明确的适用范围，使全院特殊使用级抗菌药物临床应用处在统一标准下，实现同质化审核的目的。

会诊审核制在不断降低抗菌药物使用强度的同时，较好地避免了在下调各专业抗菌药物使用强度中的不符合专科实际情况，以及鞭打快牛的弊端，实现了以医院为整体，根据抗菌药物合理使用情况，动态调整的最终目标。见表2。

尽管在抗菌药物管理取得了一些经验与成效，但该院在抗菌药物合理使用方面仍存在着很多不足之处。医院将在下一步的工作中，组织多学科会诊审核团队对抗菌药物合理应用与院内感染控制方面问题较严重的科室、病区开展专项培训，针对实际问题，开展一对一的经验交流，发现问题，解决问题。另外还将进行药物专项点评，以评价临床合理用药情况，发现审核中存在的问题，以优化审核标准。

[参考文献]

[1]  JON.Review on Antimicrobial Resistance Antimicrobial Resistance： Tackling a crisis for the health and wealth of nations[R].London： Review on Antimicrobial Resistance，2014.

[2]  WHO.antimicrobial Resistance： Global Reporton Surveilla-nce[R].Austrasaun Medical Jaurnal，2014（7）：237.

[3]  二十國集团.二十国集团领导人杭州峰会公报[R].2016.

[4]  国家卫生健康委员会.中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018）[R].2018.

[5]  闵慧，李春花，闫抗抗，等.2012-2016年西安市10家三级综合医院抗菌药物管理效果TOPSIS法综合评价[J].中国药房，2018，29（4）：441-444.

[6]  闵慧，翟宇瑶，张晓梅，等.西安地区二级医院抗菌药物管理效果的逼近理想解排序法评价[J].中国医药，2018，13（1）：133-137.

[7]  夏海建，李蕾，黄富宏，等.某区45家基层医院抗菌药物使用分析[J].中国药业，2019，28（11）：96-98.

[8]  王曼莉，王颖，张文宝，等.夯实抗菌药物临床应用管理势在必行[J].中国抗生素杂志，2017，42（12）：1023-1026.

（收稿日期：2020-04-02）