新型冠状病毒肺炎疫情期间上海市市区与郊区发热门诊患者临床特征分析

丁凤鸣 李 群 傅春瑜 殷东宁 孙 喆 张杏怡 贲素琴 张国清包婺平 包爱华 顾 翔 张 钧 周 新 张 旻

自2003年严重急性呼吸综合征(acute sever respiratory syndrome， SARS)暴发以来，发热门诊被设立为用于筛查和隔离以发热为表现的传染病患者医疗机构[1-3]。在此次新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间，发热门诊在武汉市以外地区的疫情防控工作中发挥了重要作用。临床特征是发热门诊医师初步判断患者病情的主要依据，并对判断患者是否需要接受CT检查具有指导意义[4-5]。郊区患者的人口结构、经济水平和医疗资源与市区患者存在差异，其年龄和性别构成、症状和体征与市区患者也可能存在不同[6-7]。目前，市区与郊区发热门诊患者的临床特征对比分析，以及相关差异在COVID-19疑似患者筛查中的意义鲜见报道。本研究旨在比较市区与郊区发热门诊患者临床特征的差异，并探讨其在COVID-19防控中的意义。

1 对象与方法

1.1 对象与方法 以2020年1月22日—2月6日在上海交通大学附属第一人民医院北部院区(市区)和南部院区(郊区)发热门诊就诊的患者为研究对象。入选标准：年龄≥18岁,能够准确表述症状；两次耳温测量均≥37.5 ℃；能够配合完成血液检查。本研究排除妊娠患者。所有患者均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审核批准(院伦审[2019]15号)。

发热门诊医师采用二级防护(身穿防护服、戴N95型口罩、头戴面屏)，详细记录患者的病史资料并查看血液检查报告。根据患者是否有COVID-19相关接触史，以及临床表现和体征，决定患者是否需要进行胸部高分辨率CT(high-solution computerized tomography，HRCT)检查。市区和郊区发热门诊均采用统一诊断流程。见图1。

图1 发热门诊诊断流程图

1.2 临床观察指标 临床特征包括性别，年龄，发热持续时间、发热伴随症状(干咳、脓痰、咽痛、流涕、鼻塞、呼吸困难、胸痛、肌肉酸痛、恶心、腹泻、头痛)、COVID-19相关流行病学接触史、体温、呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度。血液检查指标包括血细胞分类绝对计数和比计数、血细胞比容、 CRP。

1.3 胸部HRCT影像学表现 胸部HRCT由2位影像学专家分别独立读片表现。HRCT异常分为3类：间质性渗出性病变、肺泡性渗出性病变和非渗出病变。间质性渗出性病变指磨玻璃样病灶内可见血管纹理；肺泡性渗出性病变指气腔实变，血管纹理消失；非渗出性病灶指排除间质性渗出和肺泡渗出以外的其他病灶，包括结节和网状病变等[8]。

1.4 诊断标准 急性发热呼吸疾病(acute febrile respiratory illness，ARI)指患者除发热外有流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽4种症状之一。流行性感冒(简称流感)样疾病(influenza-like illness，ILI)指体温≥38.5 ℃，伴有咳嗽或咽痛的ARI患者[9]。

当患者的HRCT影像出现间质性渗出或肺泡性渗出病变，则诊断为肺炎。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[10]，对诊断为肺炎并有COVID-19流行病学接触史，或者没有明确流行病学接触史，但符合白细胞正常或减少，以及淋巴细胞减少的患者，由两位呼吸科或感染科专家独立会诊。经两位专家复核，符合COVID-19疑似病例标准者立即予隔离，并报送区CDC进行核酸检测。

2 结 果

2.1 流行病学接触史 研究期间共2 513 例患者入选，其中市区发热门诊1 410例、郊区1 103例。共有65例患者有COVID-19相关流行病学接触史，其中市区9例和郊区56例，郊区显著多于市区(P<0.01)。

2.2 年龄与性别 市区患者年龄为(42.8±17.8)岁，郊区患者年龄为(38.3±15.8)岁，市区患者年龄显著大于郊区患者(P<0.01)。 所有患者中男1 287例、女1 226例，男女性别比为1.05∶1，市区患者中，男712例、女698例，男女性别比为1.02∶1，郊区患者中，男575例、女528例，男女性别比为1.09∶1，两组患者性别构成的差异无统计学意义(P=0.463 6)。

2.3 症状和体征 除发热外，人群总体伴随症状包括肌肉酸痛(1 528例，60.8%)、乏力(1 473例，58.6%)、咽痛(1 370例，54.5%)、恶心(877例，34.9%)、干咳(588例，23.4%)、流涕或鼻塞(729例，29.0%)、头痛(553例，22.0%)、胸痛(309例，12.3%)、腹泻(309例，12.3%)、脓痰(151例，6.0%)、呼吸困难(126例，5.0%)和寒战(78例，3.1%)。就诊时郊区患者的体温显著高于市区患者[(38.7±0.5) ℃比(38.4±0.5) ℃,P<0.01]；发热持续时间显著长于市区患者[(1.5±0.7) d比(1.4±0.6) d，P<0.01]；经皮动脉血氧饱和度显著高于市区患者[(97.5±3.0)% 比(95.0±1.7)%，P<0.01]。呼吸频率加快(>20次/min)者的占比高于市区患者[8.3%(117/1 410)比4.3%(47/1 103)，P<0.01]。

郊区患者呼吸道症状(干咳、脓痰、咽痛和胸痛)和其他伴随症状(恶心、腹泻和头痛)比市区患者更常见(P值均<0.01)。见表1。市区患者中1 071例为ARI，占76.0%；郊区患者中906例为ARI，占82.1%，郊区患者中ARI的占比显著高于市区患者(P<0.01)。市区ARI患者中359例为ILI，占33.5%；郊区ARI患者中508例为ILI，占56.1%，郊区ARI患者中ILI的占比显著高于市区患者(P<0.01)。

表1 市区和郊区发热门诊患者症状比较 [n(%)]

2.3 血液检查 市区与郊区发热门诊患者的血液检查结果见表2。与市区患者相比，郊区患者中性粒细胞计数和比例更高，单核细胞和嗜碱性粒细胞计数和比例更低(P值均<0.01)。此外，郊区患者的血小板总数较市区患者下降，血细胞比容较市区患者升高(P值均<0.01)。

表2 市区和郊区发热门诊患者血液检查结果比较

2.4 胸部HRCT表现 295例市区患者和432例郊区患者接受了胸部HRCT检查，其中103例市区患者和124例郊区患者被诊断为肺炎。市区和郊区患者肺炎诊断率的差异无统计学意义(P=0.075 9)。肺部影像学表现为渗出性病变的市区患者中，男54例、女49例，男女比例为1.10∶1，郊区患者中男69例、女55例，男女比例为1.25∶1，均以男性居多。其中，在影像学表现为肺部间质性渗出性病变患者中，男性更多见，市区患者中男34例、女29例，男女比例为1.17∶1，郊区患者中男47例、女30例，男女比例为1.57∶1。影像学表现为肺部渗出性病变的市区和郊区患者性别构成的差异无统计学意义(P=0.628 0)，肺部间质性渗出性病变的患者性别构成的差异亦无统计学意义(P=0.399 3)。在表现为肺部间质性渗出性病变市区和郊区患者中，双侧病变分别占58.7%(37/63)和53.3%(41/77)，均较单侧病变更常见(P值均<0.01)，两组间双侧病变占比的差异无统计学意义(P=0.515 8)。

2.5 症状与影像学表现的年龄分布 总体患者，ARI、ILI和影像学表现为肺部渗出性病变的患者年龄分布见表3。市区和郊区的发热患者中，均以20～39岁年龄段的患者最多。市区和郊区的ARI和ILI患者中，该年龄段患者的占比亦均显著高于其他年龄段。然而，在肺部影像学检查有渗出性病变的市区患者中，以60～79岁年龄段患者的占比(45.6%)最高，而郊区患者中仍以20～39岁占比(41.9%)最高。其中，在表现为肺部间质性渗出性病变患者中，市区和郊区患者分别以在60～79岁年龄区间(44.4%)和20～39岁年龄区间(41.6%)的占比最高。

表3 ARI、ILI和影像学检查见肺部渗出性病变患者的年龄分布 [n(%)]

2.6 COVID-19疑似与确诊情况 共有36例患者因疑似COVID-19接受核酸检测，其中市区9例，郊区27例。经核酸检测，12例患者确诊为COVID-19，其中市区3例，郊区9例。郊区发热患者中COVID-19疑似率(2.45%)和确诊率(0.82%)均显著高于市区(分别为0.64%和0.21%，P值均<0.01)。从年龄分布来看，COVID-19确诊患者中有5例(市区1例和郊区4例)在20～39岁年龄段，5例(市区2例和郊区3例)在60～79岁年龄段，2例(郊区)在40～59岁年龄段。除1例确诊患者胸部CT表现为单侧肺部渗出性病变外，其余11例均表现为双侧肺部渗出性病变。

3 讨 论

自2019年12月武汉市出现COVID-19疫情以来，发热门诊是疫情期间筛查和隔离疑似患者的主要场所。本研究共筛查市区和郊区2 513例发热门诊患者，结果发现郊区发热患者的年龄小于市区患者，且ARI或ILI诊断率和COVID-19相关流行病学史阳性率均高于市区患者。在肺炎患者年龄分布方面，郊区以20～39岁年龄段的肺炎患者占比最高，而市区以60～79岁年龄段的肺炎患者占比最高。郊区发热患者中经核酸检测确诊为COVID-19的确诊率显著高于市区。这些数据提示，在COVID-19防控工作中，郊区年轻发热患者和市区老年发热患者是COVID-19筛查重点人群，其中以郊区患者COVID-19的发生风险更高。

本研究的优势主要在以下三个方面。首先，研究涉及的市区发热门诊和郊区发热门诊属于同一家医院，对设备、医疗人员和诊断流程实行统一管理，从而保证市区和郊区数据的可比性。两处发热门诊均为区域内发热患者的主要就诊机构，患者来源充足，为研究提供了较大的样本量。其次，本研究开始时间是武汉市实行交通管制的前1 d；此后3 d，上海等18座城市也陆续采取重大突发公共卫生事件一级响应预案，实行交通管制以预防COVID-19疫情蔓延。因此，本研究结果反映了上海实行疫情严格管控期间市区和郊区发热门诊的现状。再次，上海卫生行政主管部门在疫情期间对发热门诊实行严格质量控制，临床数据收集全面详细，增加了研究结果的可信度。

本研究结果显示，与市区患者相比，郊区患者发病年龄较小，ARI和(或)ILI发生率较高。近年来随着郊区经济发展，大量年轻人至郊区谋求发展机会，各大高等院校也在郊区开办新院区，导致大量学生在郊区住宿[11]。由于这部分人群通常居住在集体宿舍，医疗条件相对较弱，他们发生ARI和(或)ILI的风险显著高于市区居民[12]。本研究结果显示，大部分COVID-19疑似患者和确诊患者来自于郊区，提示郊区疫情防控的重要性。

血细胞常规检查是发热门诊辅助肺炎诊断的常用实验室检查。本研究结果显示，与市区患者相比，郊区患者的中性粒细胞计数和比例更高，单核细胞和嗜碱性粒细胞计数和比例更低。由于细菌感染往往以中性粒细胞升高为主[13-14]，故推测郊区患者中合并细菌性感染也较常见，但其在感染防控中的意义仍有待进一步研究明确。

呼吸道病原体导致的肺实质炎症反应的影像学表现为急性渗出[15-16]。在发热门诊患者中，HRCT影像中发现急性渗出性病灶是诊断患者肺炎的标准。典型COVID-19患者的影像学表现为片状间质性渗出，可进展为大斑片状磨玻璃影，常呈双侧分布[17]。本研究结果显示，郊区和市区肺部间质性渗出性病变患者中，均以双侧病变更常见，新型冠状病毒核酸检测阳性患者大部分也表现为双侧病变，因此在市区和郊区发热门诊COVID-19筛查中均需要重点关注肺部双侧间质性渗出性病变患者。

综上所述，本研究结果显示市区和郊区发热门诊患者在年龄、症状、COVID-19相关流行病学接触史、肺炎年龄分布，以及血液检测结果方面均存在显著差异。在发热患者中，郊区年轻患者和市区老年患者是疫情防控的重点人群，需要在COVID-19筛查中予以重视。