腹膜透析患者分级管理模式的应用

李素波 杨爱华 张笑茹 张满生 孟祥磊 张小云

腹膜透析（PD）作为主要的肾脏替代治疗方法之一，具有简单安全、容易操作、保护残肾功能、血流动力学影响小、适宜家庭透析等优点［1］，其中持续性不卧床腹膜透析（CAPD）使用最为广泛，特别适用于我国广大农村和偏远地区。目前各PD中心对出院后患者的管理模式还是传统患者到置管医院门诊随访，目前我国PD专业医护人数少，已不能满足规模日益增长的随访人群，同时部分患者由于行动不便或居住偏远等因素无法规律来院随诊，从而不能早期发现异常情况及时处理，影响治疗效果和预后。因此，需要利用现有大型PD中心的各项资源，实现对广大基层医疗机构的支持，在基层医院建立一支高度专业化的PD医护队伍，做好PD患者随访管理，提高PD质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年8月至10月3家协作医院（萧山第六人民医院、杭州同乐医院、泰和社区卫生服务中心）各派＞3名医护人员来本院培训3个月，学习PD相关知识。共有10名协作医院医护人员来本院学习并培训考核合格。2017年11月至2018年10月本院150例PD患者，其中男82例，女68例；置管时年龄（56.85±14.09）岁。透析龄（25.21±12.20）个月。原发病慢性肾小球肾炎59例（39.33%）、糖尿病肾病43例（28.67%）、高血压肾损害29例（19.33%）、狼疮性肾炎8例（5.33%）、梗阻性肾病6例（4.00%）、多囊肾3例（2.00%）、系统性血管炎2例（1.33%）。均行CAPD治疗。透析液均由美国Baxter公司提供，每袋2000ml。纳入标准：行CAPD治疗＞1年病情稳定的PD患者。排除合并肿瘤及血液系统疾病患者。

1.2 方法 （1）协作医院培训：本院负责对萧山第六人民医院、杭州同乐医院、泰和社区卫生服务中心3家协作医院进行PD培训。参照卫生部《腹膜透析标准操作规程》、《腹膜透析管理体系工作流程》，对协作医院选派的医护人员进行3个月培训，并进行教学查房和临床指导。培训内容主要包括：①PD基础知识和基本技术；②患者术前评估，PD通路的建立，协助或观摩PD置管手术；③PD相关护理，包括PD基本操作、外出口的换药、更换短管、腹膜平衡实验等；④PD常见并发症的处理，重点是PD相关感染、方案调整、营养支持、钙磷代谢调整、导管相关并发症的处理等；⑤患者随访内容，病情评估，病历信息电子化，患者的健康教育；⑥PD中心的建立。本院负责处理协作医院难以解决的PD相关疑难危重并发症，并每3个月派送一名副主任以上医师、PD专职护士前往协作医院对PD患者进行评估，指导治疗方案。每半年与协作医院开展PD患者健康教育及肾友会活动。协作医院建立自己医院的PD管理中心，设立门诊室、治疗室、培训室，购置档案柜，安装数据上传软件，能够定期将患者资料上传至PD登记网站，按照PD标准操作规程负责随访，记录患者的一般情况及体格检查、导管出口情况，更换外接短管，处方调整，饮食指导，健康宣教，留取血、尿和腹透液标本，进行透析质控相关检查，指导患者的日常治疗，记录并总结患者临床资料，与本院共同制定持续改进方案，收集患者和家属对该模式反馈意见并定期评价患者的治疗效果。（2）分组：根据患者居住地就近随访原则分为观察组和对照组，本院随访的115例患者为对照组，3家基层协作医院随访的35例患者为观察组（萧山第六人民医院15例、杭州同乐医院10例、泰和社区卫生服务中心10例）。观察时间1年。

1.3 观察指标 按照PD标准操作规程随访；每个月进行血常规检查；每3个月行血清白蛋白、钙、磷、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、甲状旁腺激素、KT/V测定；每年进行X线胸片、心超检查，测定心胸比、心脏射血分数；统计出口感染率、腹膜炎发生率、心血管合并症、患者生存率及PD退出情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入组前一般资料比较。见表1。

表1 两组患者入组前一般资料比较（±s）

表1 两组患者入组前一般资料比较（±s）

项目 观察组（n=35） 对照组（n=115） χ2/t值 P值年龄（岁） 56.79±26.87 57.04±13.53 0.10 0.91血红蛋白（g/L） 93.68±18.18 95.27±18.97 -0.63 0.52白蛋白（g/L） 34.87±4.26 35.71±3.55 0.83 0.40钙（mmol/L） 2.15±0.22 2.17±0.20 0.29 0.77磷（mmol/L） 1.60±0.44 1.47±0.35 -1.20 0.23铁蛋白（ng/ml） 237.7±162.85 195.93±215.97 -0.75 0.45转铁蛋白饱和度（%） 26.84±6.68 26.32±7.44 0.22 0.87甲状旁腺激素（ng/L） 291.43±194.86 297.93±259.39 0.11 0.91 KT/V 1.83±0.20 1.78±0.25 1.10 0.28心胸比 0.59±0.05 0.58±0.12 0.42 0.67心脏射血分数（%） 60.66±1.53 61.29±1.49 -0.26 0.79

2.2 随访情况 对照组发生出口感染1例。发生腹膜炎5例，其中观察组1例治愈，对照组4例除1例改血透外均治愈，腹膜炎发生率为0.03次/人年，无导管相关并发症发生。并发心血管疾病3例，观察组1例心力衰竭（改血液透析），对照组房颤1例，心力衰竭1例（改血液透析）。患者退出情况，150例患者改血液透析3人，其中因为感染1例（0.67%），心力衰竭2例（1.33%），其余147例患者均进行规律的PD治疗。无死亡及失访病例。见表2。

表2 随访1年两组患者一般资料比较（±s）

表2 随访1年两组患者一般资料比较（±s）

项目 观察组（n=35） 对照组（n=115） t值 P值血红蛋白（g/L） 105.80±14.43 102.13±14.57 -0.91 0.36白蛋白（g/L） 37.17±4.08 36.26±4.56 -0.77 0.44钙（mmol/L） 2.21±0.18 2.18±0.16 -0.69 0.49磷（mmol/L） 1.50±0.44 1.30±0.38 -1.87 0.07铁蛋白（ng/ml） 238.07±151.84 231.31±157.80 -0.17 0.85转铁蛋白饱和度（%） 28.08±6.70 27.96±6.46 0.06 0.95甲状旁腺激素（ng/L） 315.10±250.60 297.50±301.67 -0.26 0.79 KT/V 1.88±0.18 1.87±0.19 0.07 0.94心胸比 0.58±0.10 0.57±0.10 0.75 0.48心脏射血分数（%） 62.41±1.39 63.12±1.28 -0.38 0.70

2.3 PD患者及家属对此模式的反馈和评价 协作医院收治PD患者及家属认为，在协作医院能解决大部分PD相关问题，就医更加方便，对目前就诊方式满意，满意率100%。此模式的开展，降低PD患者就医难度，缩短就医时间，减少费用支出。参加医院组织的宣教并接受家访，可学到更多的PD知识，提高自我管理的技能，培养良好的生活习惯。通过对患者一般情况和检查指标进行评价，发现患者当前状况良好。

2.4 医护人员对此模式的反馈和评价 该模式明显缓解上级医院的工作压力，扩大医院的影响力，提高带教能力。接受培训的基层医疗单位医护人员普遍反映通过培训提升PD相关的理论知识，提高临床思维能力和诊疗技术水平，可独立开展PD患者的随访管理等日常工作，有助于增强基层医疗单位的服务能力。

2.5 经济和社会效益评价 PD患者在基层医疗单位就医，有效降低患者的医疗费用和时间，通过基层医院对患者进行日常管理，相关并发症可以早发现、早治疗，解决了患者在上级医院花费高、等待时间长、复诊率低等问题。基层医疗单位可在现有条件下安排诊室、治疗室、培训室、档案柜、数据信息采集上传系统，并不增加过多成本支出。通过管理一定数量的PD患者，也可增加管理单位的诊疗收入。

3 讨论

PD作为一种安全、有效的肾脏替代治疗方法［2-4］，近年来发展迅速。目前我国已成为世界上PD患者数量最多的国家，与此同时农村及偏远地区的PD患者也日益增多，因此，需提高基层医院PD诊疗水平，目前有多种模式研究探索［5-6］。腹膜透析分级管理推广模式是正在探索的一种PD管理模式，患者在上级医院置管后开始腹透治疗，后期在就近基层医院完成常规随访，处理一般并发症，有重大疑难并发症时及时转上级医院处理，上级医院和基层医院医护随时沟通，定期讨论，旨在下沉PD技术，分流PD患者，以更好服务患者。本资料显示观察1年后，协作医院观察组各项临床指标、实验室指标、并发症及预后等方面与本院比较均无明显差异，表明该模式的可行性。

腹膜透析分级管理推广模式的建立，为基层医院特别是偏远地区开展PD创造了条件，该模式推广后，患者首先获益。通过基层医院对患者点对点的指导可使腹透工作做得更加细致，提高腹透患者自我管理能力，从而早期发现并解决问题［7］。本资料结果显示，观察1年来腹膜炎发生率为0.03次/人年，因腹腔感染退出腹透者1例（0.67%），低于国际腹膜透析学会（ISPD）指南推荐标准［8］。患者就近基层医院随诊方便，节约就医时间及费用，减轻因就医导致的身心疲惫，可使PD患者更好的回归社会。本资料显示1年来在基层医院随访的患者就医支出费用较历年减少约8%，PD患者及家属对此模式满意。其次通过上级医院的指导、培训、监督有效带动基层医院的医疗、护理、管理等水平，有利于腹膜透析的持续深入发展。1年来，共有10名协作医院医护人员来本院学习PD技术，成为当地PD专职医护人员，增加所在医院的病源和收入，协作医院医护人员对此模式满意。同时该模式的运行也缓解上级医院的压力，上级医院可以利用更多的时间进行诊疗新技术的开展与危重症处理，有利于推动PD整体水平向更高层次发展。通过1年的观察该模式显示出良好的经济和社会效益，表明腹膜透析分级管理推广模式切实可行，具有推广价值。