神经血管减压术治疗偏头痛的临床研究

周庆明 潘海鹏 金永健 郝亚光

【摘要】 目的 探讨神经血管减压术治疗偏头痛的临床效果。方法 181例偏头痛患者， 随机分为观察组（89例）和对照组（92例）。两组患者均行神经血管减压术治疗。对照组术前行头颅磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）检查， 排查有无颅内器质性病变及脑血管病;心脏超声检查及发泡观察排查有无卵圆孔未闭;术前采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分;术后6个月随访并行VAS疼痛评分。观察组在对照组相关检查的基础上， 术前对患者进行头痛影响测定-6（HIT-6）测定;偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）评估;请心身医学科医师评估心理状态， 排除心理疾患;出院前再次行VAS疼痛评分;术后1、3、6个月分别进行随访， 并行VAS疼痛评分。比较两组患者的治疗效果。结果 观察组总有效率为88.76% （79/89）， 高于对照组的76.09%（70/92）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 神经血管减压术能够有效治疗偏头痛， 但手术的选择一定要严格掌握适应证， 术后加强随访并关注患者的心理状态， 进行积极有效的沟通， 能够明显提升治愈率， 改善预后。

【关键词】 神经血管减压术;偏头痛;心理因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.011

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of neurovascular decompression for migraine. Methods   A total of 181 cases of migraine patients were randomly divided into observation group （89 cases） and control group （92 cases）. Both groups were treated with neurovascular decompression. The control group underwent head magnetic resonance imaging （MRI） and magnetic resonance angiography （MRA） before operation to check for intracranial organic diseases and cerebrovascular diseases， echocardiography and foam observation were performed to check for patent foramen ovale， and visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain before operation and 6 months after operation. On the basis of the control group， the observation group underwent headache impact test-6 （HIT-6） before operation and migraine disability assessment scale （MIDAS） evaluation， and psychosomatic physicians were invited to evaluate their mental status and exclude psychology illness; VAS pain score was performed again before discharge; follow-up was performed 1， 3， and 6 months after operation， and VAS pain score was also performed. The therapeutic effect of the two groups was compared. Results   The total effective rate of the observation group was 88.76% （79/89）， which was higher than that of the control group 76.09% （70/92）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Neurovascular decompression is effective in treating migraine， but the indications must be strictly controlled. Enhancing follow-up and paying attention to the patient's psychological state after the operation along with active and effective communication can significantly increase the cure rate and improve the prognosis.

【Key words】 Neurovascular decompression; Migraine; Psychological factor

偏頭痛是一种反复出现轻度或重度头痛的慢性疾病， 通常伴有各种自主神经系统症状。相关症状可能包括恶心、呕吐、恐光（对光线更加敏感）、恐声（对声音更加敏感）， 且肢体活动会加重疼痛的感觉。偏头痛的病因被认为是环境因素和遗传因素的综合作用所致， 准确致病原理目前尚不得知。偏头痛患者的生活质量严重下降， 无论是疾病本身对患者的干扰， 还是对经济负担以及家庭成员都存在不同程度的影响[1， 2]。目前， 偏头痛的治疗主要分为药物保守治疗、物理疗法和手术治疗。本文选取2018年1月～2019年9月本院181例偏头痛患者作为研究对象， 探讨神经血管减压术治疗偏头痛的临床效果， 以期为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年9月收治的181例偏头痛患者， 随机分为观察组（89例）和对照组（92例）。对照组男36例， 女56例;年龄19～62岁， 平均年龄（32.23±14.28）岁;病程5～36年， 平均病程（12.58±10.89）年。观察组男30例， 女59例;年龄21～63岁， 平均年龄（31.78±13.36）岁;病程6～35年， 平均病程（13.12±9.28）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 纳入标准 按照《头痛疾病国际分类》 （第2版） [3]：①至少有5 次发作， 且符合下列②～④项的条件;②头痛发作持续4～72 h（未治疗或未成功治疗）;③头痛至少具备下列特征中的2 项：单侧定位， 搏动性， 中重度疼痛程度， 日常体力活动会使头痛加剧或因头痛而无法进行日常体力活动（如走路或爬楼梯）;④头痛期间至少具备下列特征中的1项：恶心及（或）呕吐， 畏光和畏声;⑤并非因另一疾病所致。

1. 3 手术适应证 偏头痛发作病史>5年， 保守治疗无效;每个月发生>2 次的偏头痛;使用各种药物治疗无效或使用药物后副反应较大;对利多卡因局部封闭有效： 头痛减少>50% 或消失;严重影响生活质量， 积极要求手术者。

1. 4 方法

1. 4. 1 对照组 除完善常規检查外， 术前行头颅MRI及MRA检查， 排查有无颅内器质性病变及脑血管病;心脏超声检查及发泡观察排查有无卵圆孔未闭;术前采用VAS进行疼痛评分;术后6个月随访并行VAS疼痛评分。

1. 4. 2 观察组 在对照组相关检查的基础上， 术前对患者进行HIT-6测定;偏头痛残疾程度评估问卷（The Migraine Disability Assessment questionnaire， MIDAS）评估;请心身医学科医师评估心理状态， 排除心理疾患;出院前再次行VAS疼痛评分;术后1、3、6个月分别进行随访， 并行VAS疼痛评分。

1. 4. 3 手术方法 两组患者均行神经血管减压术治疗。根据疼痛部位及术前封闭试验确定手术部位。局部麻醉， 切开皮肤， 显微镜下操作分离皮下， 找到相应的周围神经（常见的为眶上神经、耳颞神经、枕大神经）及伴行的动脉和异常血管袢， 将神经和血管充分松解、游离， 用可吸收医用膜包裹神经， 必要时切断或烧灼责任血管， 松解肌肉或筋膜对血管神经的卡压， 发现肿大淋巴结、瘢痕粘连等同时予以切除。若术中见神经颜色异常， 考虑神经变性， 可行神经撕脱手术， 皮内缝合。

1. 4. 4 随访内容及方式 采用门诊复诊及电话随访。随访内容：术后疼痛改善情况（VAS评分）;排除感冒、紧张生气、劳累等因素诱发的头疼;疼痛性质、范围、程度及频率等;疼痛是否影响工作及生活;是否需要服用镇痛药等。

1. 5 观察指标及判定标准 对两组患者随访6个月并行VAS评分， 判定治疗效果。判定标准：治愈：偏头痛症状及伴发症状完全消失， 不需服用任何镇痛药;显效：疼痛症状明显缓解， 不需服用镇痛药， VAS评分较术前下降>75%， 对工作、生活无影响;好转：疼痛症状减轻， 偶而服药镇痛， VAS 评分下降25%～75%， 偶对工作、生活有一定影响;无效：疼痛无明显改善或疼痛减轻不显著， 仍需服药治疗， VAS 评分下降<25%， 对工作、生活仍有较大影响。总有效率=治愈率+显效率。

1. 6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率为88.76% （79/89）， 高于对照组的76.09%（70/92）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3. 1 偏头痛现状及发病机制 我国偏头痛的患病率为9.3%， 女性与男性之比约为3∶1[4]， 发病年龄主要集中在25～55岁[5]。世界卫生组织（WHO）2013年全球疾病负担调查的研究结果表明， 偏头痛为人类第三位常见疾病[6]。根据我国偏头痛诊疗现状的研究， 我国目前对偏头痛患者的治疗仍然存在很大不足， 主要体现在预防性治疗不充分， 患者就诊率不高以及镇痛药物过度使用等[7]。偏头痛还可与多种诸如焦虑、抑郁的疾病共患[8]。偏头痛作为遗传和环境等多因素共同作用的复杂的神经系统疾病， 其发病机制复杂， 涉及血管、神经、炎症介质、脑结构和功能异常及基因遗传等。现有学说中皮层扩散抑制（CSD）学说、三叉神经血管学说目前占主导地位， 中枢神经系统学说、基因遗传学说是较为前沿的研究领域， 目前已取得一定的研究成果， 继续深入研究有望能准确预判偏头痛发病， 并为偏头痛患者提供更加个性化的治疗方案[9]。

3. 2 神经血管减压术治疗偏头痛的依据 病理学研究证实：神经源性炎症在偏头痛中确实存在， 正常情况下相互伴行的颞浅动脉、耳颞神经， 在偏头痛患者中表现为相互粘连形成假鞘甚至交叉压迫， 粘连程度与病史长短呈正比， 偏头痛患者颞浅动脉起始段主干管径平均值明显大于正常人。这种异常压迫可以是先天性血管畸形对神经缠绕， 可以是淋巴结的挤压， 可以是瘢痕组织的包裹[10]， 这种压迫不会直接造成头痛， 当各种原因使血管内的神经递质浓度发生变化时， 压迫的血管对神经产生一种异常的刺激， 这才会引起偏头痛发作[11]。任炎午等[12]认为局部的血管神经压迫可能是引起偏头痛重要因素之一， 而显微神经减压术则是有效的治疗手段。Guyuron等[13]对76例患者行双盲对比试验， 结果证明神经血管减压术效果满意。由此， 微创头部神经减压术治疗偏头痛开始进入临床并逐渐为广大医师接受[14， 15]。

3. 3 手术治疗偏头痛的效果分析 本院自2012年开始开展偏头痛的神经血管减压手术治疗偏头痛， 总有效率在70%以上， 经过5年的积累， 2017年始本院偏头痛就诊患者明显增多， 至2018年达到高峰， 2018年的手术量达到300台以上。随着业务量的提升， 也存在手术适应证掌握不严格的状况， 故虽然手术量提升， 但总有效率并没有明显的改善。因对术后疗效的不满意， 2018年末甚至发生了一次群体性医疗纠纷， 并最终通过医调委解决。通过这次的教训， 医务处会同科室多次召开偏头痛病例讨论， 并制定偏头痛手术治疗临床路径。因头痛的性质及程度是患者的主观感受， 所以一定要考虑到患者心理因素的影响。很多偏头痛患者具有很高的心理疾病合并机会， 如抑郁、焦虑以及创伤后应激障碍[16-18]， 合并心理疾病的患者往往经济负担更重， 治疗效果更差[19]。故本文观察组术前对患者进行了HIT-6、MIDAS评估， 请心身医学科医师评估心理状态。如果综合分析认为患者本身是有心理疾病， 或者有可能是因偏头痛已经造成了明显的心身障碍， 都会慎重考虑是否手术， 并与患者进行充分的沟通和知情告知。对于偏头痛的患者， 更要关注心理因素影响， 并要和患者保持良好的沟通及随访。

综上所述， 神经血管减压术能够有效治疗偏头痛， 但手术的选择一定要严格掌握适应证， 术后加强随访并关注患者的心理状态， 进行积极有效的沟通， 能够明显提升治愈率， 改善预后。

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[收稿日期：2020-04-02]