硝酸甘油与异丙肾上腺素在直立倾斜试验中的应用效果比较

董敬 韩亚洲 于洪英

【摘要】 目的 探讨硝酸甘油与异丙肾上腺素两种药物在直立倾斜激发试验中的应用效果。方法 104例血管迷走性晕厥（VVS）患者， 均行基础直立倾斜试验， 阴性者随机应用异丙肾上腺素和硝酸甘油激发试验进行检查。比较异丙肾上腺素和硝酸甘油激发试验的阳性率、阳性反应时间、心律失常发生情况， 并观察心率、血压下降情况。结果 104例患者中基础直立倾斜试验阳性14例， 90例阴性者应用药物激发试验进行检查， 其中异丙肾上腺素激发试验48例， 硝酸甘油激发试验42例。异丙肾上腺素激发试验阳性率为45.8%（22/48）， 硝酸甘油激发试验阳性率为28.6%（12/42）， 比较差异无统计学意义（χ2=2.84， P>0.05）。但异丙肾上腺素激发试验的心律失常发生率16.7%（8/48）明显高于硝酸甘油激发试验的2.4%（1/42）， 阳性反应时间长于硝酸甘油激发试验， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 应用硝酸甘油做药物激发试验具有安全性高、操作方便、耗时短、不良反应少等优点， 更适合于老年人和缺血性心脏病患者。

【关键词】 异丙肾上腺素;硝酸甘油;直立倾斜试验

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.045

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of nitroglycerin and isoproterenol head-up tilt testings. Methods   104 patients with vasovagal syncope were tested by basic head-up tilt testing. Those negative cases were tested by nitroglycerin and isoproterenol provoked testings. The positive rate， positive reaction time and occurrence of arrhythmia were compared between nitroglycerin and isoproterenol provoked testings. The decline of heart rate and blood pressure were observed. Results   Of the 104 patients， 14 cases were positive for the basic head-up tilt testing， and 90 negative cases were tested with drug provocation test， including 48 cases of isoproterenol provoked testing and 42 cases of nitroglycerin provoked testing. The positive rate of isoproterenol provoked testing was 45.8%（22/48）， which was 28.6%（12/42） of nitroglycerin provoked testing， and the difference was not statistically significant （χ2=2.84， P>0.05）. The incidence of arrhythmia 16.7%（8/48） of isoproterenol provoked testing was higher than that of nitroglycerin provoked testing 2.4%（1/42）， and positive negative time was longer than that of nitroglycerin provoked testing， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Drug provocation test with nitroglycerin has the advantages of high safety， convenient operation， short time and few adverse reactions， and is more suitable for the elderly and patients with ischemic heart disease.

【Key words】 Isoproterenol; Nitroglycerin; Head-up tilt testings

直立傾斜试验（head-up tilt testing， HUTT）已成为诊断血管迷走性晕厥（vasovagal syncope， VVS）的主要诊断方法， 由于直立倾斜试验诊断VVS检出率较高且有较好的可重复性， 是诊断VVS“金标准”[1]。直立倾斜试验分基础倾斜试验和药物激发试验。基础倾斜试验阳性率低， 故多采用药物激发试验提高阳性率。本文主要探讨硝酸甘油与异丙肾上腺素两种药物在直立倾斜试验中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012～2018年于本院住院的104例VVS患者作为研究对象， 其中男50例， 女54例;年龄14～75岁， 平均年龄（46.1±15.0）岁。所有患者均有明确晕厥史， 并经过详细询问病史， 行心电图、动态心电图、心脏超声、颈部血管超声、脑CT等检查， 除外器质性心脑血管疾病原因引起的晕厥。患者均行基础倾斜试验， 阴性者随机应用药物激发试验进行检查。

1. 2 方法 所有患者试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5个半衰期以上， 禁食12 h， 禁水4 h， 并签署知情同意书。

1. 2. 1 基础直立倾斜试验 受检者平卧于直立倾斜床上， 头高位， 建立脉通道， 建立心电监护， 测基础血压、心率， 休息10 min后， 启动倾斜床， 在5 s内使床倾斜70°。试验过程中每2.5分钟测血压、心率1次， 并记录肢体导联心电图1次， 若发生晕厥、晕厥前兆或需要终止试验的其他指征时， 立即终止试验。若直立25 min无症状， 即为基础直立倾斜试验阴性。

1. 2. 2 异丙肾上腺素激发试验 基础直立倾斜试验阴性患者给予异丙肾上腺素1 ?g/min输液泵泵入， 5 min后将患者倾斜70°， 若20 min内仍为阴性反应， 增加异丙肾上腺素2 ?g/min输液泵泵入。若20 min内仍为阴性反应， 增加异丙肾上腺素3 ?g/min输液泵泵入， 当试验中出现阳性反应， 或为阴性反应但心率>150次/min时， 均结束试验。

1. 2. 3 硝酸甘油激发试验 基础直立试验阴性患者在同一角度下舌下含服硝酸甘油0.25 mg， 出现阳性反应或20 min仍阴性， 结束试验。

1. 3 观察指标 比较异丙肾上腺素和硝酸甘油激发试验的阳性率、阳性反应时间、心律失常发生情况， 并观察心率、血压下降情况。

1. 4 直立倾斜试验阳性诊断标准 ①动脉收缩压<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或/和舒张压<50 mm Hg或平均动脉压下降>25%。②心率<50次/min或心率下降>25%或窦性停搏>3 s。③ 一过性二度以上的房室传导阻滞。④ 交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。⑤ 出现晕厥前兆。⑥发生晕厥。符合第⑥条或第⑤条+①～④条中任1条即直立倾斜试验阳性。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验， 等级计数资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

104例患者基础直立倾斜试验阳性14例， 90例阴性者应用药物激发试验进行检查， 其中异丙肾上腺素激发试验48例， 硝酸甘油激发试验42例。异丙肾上腺素激发试验阳性率为45.8%（22/48）， 硝酸甘油激发试验阳性率为28.6%（12/42）， 比较差异无统计学意义（χ2=2.84， P>0.05）。但异丙肾上腺素激发试验的心律失常发生率16.7%（8/48）明显高于硝酸甘油激发试验的2.4%（1/42）， 阳性反应时间长于硝酸甘油激发试验， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

直立倾斜试验主要是通过改变患者的体位引起回心血量减少， 使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器所受刺激减少， 丘脑压力发射中枢传入冲动减少引起交感神经兴奋性增强， 迷走神经兴奋性减弱， 左心室强烈收缩刺激位于左室后下壁机械感受器C纤维触发BezoH-Jarisch反射导致迷走神经张力增高与交感神经张力下降， 出现心率减慢、低血压， 重要脏器缺血、缺氧而发生晕厥[2， 3]。

基础倾斜试验阳性率低， 故目前多采用药物激发试验提高阳性率。目前常用药物为异丙肾上腺素激发试验和硝酸甘油激发试验。异丙肾上腺素是肾上腺素能受体激动剂， 有很强的激动β受体作用， 具有正性肌力、正性缩率和舒张外周血管作用。而硝酸甘油不仅可以直接通过一氧化氮受体扩张外周血管作用， 减少回心血量， 还可以反射性地兴奋交感神经， 使心率加快， 心脏收缩力增强。本研究中， 基础试验104例， 阳性14例， 阳性率仅13.5%;异丙肾上腺素激发试验48例， 阳性22例， 阳性率为45.8%;硝酸甘油激发试验42例， 阳性12例， 阳性率为28.6%。两种药物激发试验均提高了阳性率， 且差异统无计学意义（P>0.05）。

本研究中， 异丙肾上腺素激发试验阳性反应时间<10 min 4例， 10～20 min 2例， >20 min 16例;硝酸甘油激发试验阳性反应时间<10 min 11例， 10～20 min 1例， >20 min 0例。可见应用硝酸甘油激发试验可明显缩短试验时间。许多患者由于不能耐受长时间的直立而终止试验， 因此缩短试验时间可以提高患者的耐受性更好的完成试验。虽然药物激发试验可以明显提高倾斜试验的阳性率， 但药物激发试验也有一定的适应证和禁忌证， 并有一定不良反应[4-6]。因此， 在临床上进行倾斜试验前一定要准备好必要的抢救药物及设备， 并必须有丰富抢救经验的医生在场， 全面了解患者的情况， 针对每个患者的情况， 给予基础倾斜试验及选择合适的药物给予药物激发试验。最新欧洲心脏病学会指南明确指出：冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）、未控制的原发性高血压（高血压）、左心室流出道梗阻， 严重主动脉瓣狭窄、明确的心律失常等应尽量避免使用异丙肾上腺素作为激发药物[7， 8]。虽然硝酸甘油更适合于无明确禁忌证的冠心病、高血压患者， 但对左心室流出道梗阻、严重主动脉瓣狭窄等患者应避免应用。根据其他文献报道[5]， 异丙肾上腺素容易引起室上性心律失常、心绞痛， 甚至心室颤动。硝酸甘油更易兴奋血管迷走性晕厥患者的副交感神经， 高度兴奋迷走神经而会导致不同性质的心脏停搏。

综上所述， 应用硝酸甘油做药物激发试验具有安全性高， 操作方便、耗时短、不良反应少等优点， 更适合于老年人和缺血性心脏病患者。

参考文献

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[8] 王焕霞， 孙涛， 徐金义， 等. 改良硝酸甘油直立倾斜试验对70岁及以上人群血管迷走性晕厥的诊断价值. 中国老年学杂志， 2018， 38（17）：4107-4109.

[收稿日期：2020-03-19]