ICU重症创伤患者ISS、NISS和APACHEⅡ评分、D-EFAST病情评估及诊断价值研究

叶健萍　苏畅　陈德源

[摘要] 目的 探讨重症监护室（ICU）重症创伤患者损伤严重程度（ISS）、新损伤严重程度（NISS）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、动态扩展创伤超声重点评估（D-EFAST）病情评估及其诊断价值，为患者临床诊疗提供相关指导。 方法 回顾性分析自2015年6月～2019年3月我院接诊的154例重症创伤患者的诊疗状况。将所有患者分为存活组（98例）和死亡组（56例）。观察比较两组患者ISS、NISS、APACHEⅡ评分，D-EFAST诊断154例ICU重症创伤患者病情的准确率，分析各评分单独及联合诊断ICU重症创伤患者的应用价值。 结果 死亡组患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ评分[（29.17±7.42）分、（41.73±11.87）分、（23.69±6.57）分、（52.90±10.11）分、（65.71±13.50）分]均明显高于存活组[（24.14±6.03）分、（25.12±8.28）分、（16.98±5.26）分、（41.44±8.71）分、（46.68±10.36）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。D-EFAST检查对ICU重症创伤患者的诊断准确率为99.57%。ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者联合诊断的曲线下面积（AUC）为0.865，明显高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST单独诊断的AUC（0.678、0.732、0.776、0.813）;四者联合诊断对ICU重症创伤患者的灵敏度、特异度分别为86.52%、83.79%，明显高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST单独诊断。 结论 ISS、NISS、APACHEⅡ评分及D-EFAST评估可以有效判断ICU重癥创伤患者病情严重程度，临床诊断价值高。四者联合有效提高患者诊断的灵敏度和特异度，对患者早期诊断及预后治疗意义重大。

[关键词] 重症监护室;重症创伤;创伤评分;损伤严重程度;急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ;动态扩展创伤超声重点评估

[中图分类号] R641          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）23-0024-04

Study on ISS， NISS and APACHE Ⅱ scores， D-EFAST evaluation and diagnostic value of ICU patients with severe trauma

YE Jianping   SU Chang   CHEN Deyuan

Department of Critical Medicine， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To investigate the injury severity score（ISS）， new injury severity（NIS）， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ）， dynamic-extended focused assessment with sonography for trauma（D-EFAST） and their diagnostic value in intensive care unit（ICU） severe trauma patients. Methods 154 patients with severe trauma treated in our hospital from June 2015 to March 2019 were analyzed retrospectively. All patients were divided into survival group（n=98） and death group（n=56）. The ISS， NISS， APACHE Ⅱ scores of the two groups were observed and compared， the accuracy rate of D-EFAST in the diagnosis of 154 patients in ICU with severe trauma was observed， and the application value of single score and the combined score in the diagnosis of ICU patients with severe trauma was analyzed. Results The scores of ISS， NISS， APACHE Ⅱ， ISS+APACHE Ⅱ， NISS+APACHE Ⅱ in the death group were（29.17±7.42） points， （41.73±11.87） points， （23.69±6.57） points， （52.90±10.11） points， （65.71±13.50） points respectively， which were significantly higher than those in the survival group[（24.14±6.03） points， （25.12±8.28） points， （16.98±5.26） points， （41.44±8.71） points， （46.68±10.36） points]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The accuracy rate of D-EFAST in the diagnosis of patients with severe trauma was 99.57%. The area under the curve（AUC） of combined ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST was 0.865， which were significantly higher than that of ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST alone（0.678， 0.732， 0.776 and 0.813）. The sensitivity and specificity of the combined diagnosis were 86.52% and 83.79%， respectively， which were significantly higher than that of ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST separate diagnosis. Conclusion ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST can be used to evaluate the severity of severe trauma patients in ICU with higher diagnosis value. The combination of the four can effectively improve the sensitivity and specificity of the diagnosis， which is of great significance to the early diagnosis and prognosis of patients.

[Key words] Intensive care unit; Severe trauma; Trauma score; Injury severity score; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; Dynamic-extended focused assessment with sonography for trauma

重症监护室（Intensive care unit，ICU）收治的患者往往情况较为严峻，一般皆存在危、急、重的疾病或创伤特点，而且此类患者的受创情况多种多样，机制较为复杂，患者机体器官产生创伤的几率较大，病情之间相互干扰、相互作用，导致主要病情发生变化[1]。在病情发生变化的同时，患者病情确诊率下降，无法明确主要疾病，增加治疗方案的不确定性，进而导致ICU重症创伤患者死亡率增高。目前的社会医学体系中，重症创伤仍然是人类致死致残的主要原因，全部死亡人数中有1/10为重症创伤所导致，重症创伤所带来的危害严重影响到人们的生命安全[2]。因此，在患者出现危重病情的情况下，尽早地进行病情确诊评估对患者的病情进展及预后恢复都具有十分重要的作用，为制定合适的治疗方案、增加抢救时间提供了可能[3]。目前对于ICU重症创伤患者采用的病情評估方法主要包括创伤评分、解剖学评分、生理学评分，以及动态扩展创伤超声重点评估（Dynamic extended trauma ultrasound assessment，D-EFAST）临床诊疗技术等[4]。本文回顾性分析自2015年6月～2019年3月我院接诊的154例重症创伤患者的诊疗资料，探讨ICU重症创伤患者损伤严重程度（Injury severity score，ISS）、新损伤严重程度（New injury severity score，NISS）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute physiology and chronic health status scoring system II，APACHEⅡ）评分、D-EFAST病情评估及其诊断价值，为临床诊疗提供相关指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月～2019年3月我院接诊的154例重症创伤患者为研究对象，将所有患者分为存活组98例和死亡组56例。纳入标准：①患者伤后1 d内直接转入ICU;②患者入住ICU≥2 d。排除标准：①患者不配合或自动放弃治疗;②患者年龄<16岁;③患者一般资料不完整。两组患者的年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

分别计算存活组患者与死亡组患者的解剖学评分（ISS、NISS）、生理学评分（APACHEⅡ）及D-EFAST病情评估。

1.2.1 解剖学评分  解剖学评分包括ISS评分和NISS评分。ISS评分是将患者机体整体分区，选择患者机体损伤最为严重的3个区域进行损伤定级，计算最高简明损伤分值的平方和;NISS评分是直接计算患者受创最为严重的3个部位AIS分值平方和，并不对患者机体进行区域划分。根据患者以往病史及病历资料中所涉及的损伤部位及损伤程度进行计算，由专业人员负责评分测算，保证数据的准确客观。

1.2.2 生理学评分方法  从病历资料中获取患者进入ICU病房的原始数据及各项生理指标，以此为依据计算患者的APACHEⅡ评分。

1.2.3 D-EFAST病情评估方法  采用飞利浦IU-22超声诊断仪，配置S5～1 MHz标准探头。在患者入院或转入ICU病房前，由本院的急诊科医师进行专业的临床扩展创伤超声重点评估，即E-FAST检查。根据患者机体的受创情况，对患者进行包括胸腔、心脏、肝脏、脾脏、胃、膀胱等全面检查，检查后需进行手术的患者立即进行手术治疗;如遇到临床检查不明确现象，应及时进行手术探查，明确诊断情况，并进行持续跟踪检查。患者入院后每日清晨进行例行E-FAST检查，连续7 d（D-EFAST），若发现患者机体出现异常，应及时手术进行探查诊断。

1.3观察指标

观察比较ISS、NISS、APACHEⅡ评分，D-EFAST诊断154例ICU重症创伤患者病情的准确率，分析各评分单独及联合诊断ICU重症创伤患者的应用价值。

1.3.1 ISS评分标准  患者ISS得分小于16分为轻伤， 16～24分为重伤， 25分以上（包含25分）为严重伤[5]。

1.3.2 NISS评分标准  NISS分值为1～75分，25分之上（包含25分）为严重伤，患者得分数越高，死亡几率越大[6]。

1.3.3 APACHEⅡ评分标准  APACHEⅡ分值为0～71分，APACHEⅡ得分在20分以下为轻伤，得分20分（包含20分）以上为重伤，患者得分越高，证明患者受创越严重，预后情况差，死亡率高[7]。

1.3.4 计算方法  A表示真阳性，B表示假阳性，C表示假阴性，D表示真阴性;敏感度=A/（A+C），特异度=D/（B+D），阳性预测值=A/（A+B），阴性预测值=D/（C+D）。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创伤评分系统分值比较

死亡组患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ评分均明显高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 154例ICU重症创伤患者D-EFAST检查结果与临床诊断比较

D-EFAST检查对ICU重症创伤患者的诊断准确率为99.57%。见表3。

2.3 创伤评分系统评分、D-EFAST单独及联合对ICU重症创伤患者的诊断价值

ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者联合诊断的曲线下面积（Area under curve，AUC）为0.865，明显高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST单独诊断的AUC（0.678、0.732、0.776、0.813）;四者联合诊断对ICU重症创伤患者的灵敏度、特异度分别为86.52%、83.79%，明显高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST单独诊断。见图1、表4。

3 讨论

近年来，随着工业化的进程，城市建设、交通出行得到了飞速的发展，在现代社会非正常死亡原因当中，重症创伤无疑是其中最为主要的原因。重症创伤伴随着颅脑、胸腔、脊柱、骨骼、四肢等多部位的损伤，重症创伤主要表现为突发性极强、机体受创范围大、病情严重且情况复杂，在对患者进行施救治疗过程中，还伴有大出血、休克、器官功能衰竭等情况，因此重症创伤患者死亡率居高不下[8-9]。ICU的出现为危重症医学带来曙光，随着创伤急救的进步与发展，针对重症创伤患者的救治理念也在不断更新，“黄金时间”、“损伤控制”、“生命链延伸”三项被进一步开发，形成有效的一体化救治模式[10]。一方面能够及时准确地进行专业创伤评估及预测，另一方面对患者进行及时有效地诊断与救治，了解重大疾病及创伤的病程发展，有效提高医疗效率[11]，因此进一步探究临床应用合理的病情严重程度评估方法，是ICU及创伤急救科持续关注的课题。

目前ICU重症创伤患者入院后主要的病情评估方法包括创伤评分系统及临床诊疗技术，其中ISS评分是使用时间最长的院内创伤评分方法，ISS主要用于判断入院ICU患者机体创伤的严重程度[12]。临床证明ISS评分与患者重症创伤的严重程度有明确相关性，对于患者出现的重症创伤及治疗预后都具有较高的敏感性与特异性[13]。但ISS评分方法也同样存在一定不足，ISS评分仅诊断患者解剖部位的机体损伤，并不包含患者生命体征、机体状态等指标，用于判断患者的整体情况则较为片面[14]。NISS评分用于判断患者入院后的病情发展，且由于NISS的AUC高于ISS，对患者创伤评价的准确度更优于ISS[15]。APACHEⅡ评分是目前临床医学中使用最普遍的一种ICU患者重症创伤评分系统，它能够根据患者的年龄、既往病史等因素，较为综合全面地对患者病情进程及健康状况进行评分，APACHEⅡ比ISS或NISS能更好地反映出患者的生理情况，对患者死亡率具有一定预测能力[16-17]。但APACHEⅡ评分也存在一些不足，如评分项目较多、需要专人及专门仪器进行评分、花费时间长、性价比较低[18]。近年来，重症创伤诊疗技术日益发展，在以E-FAST为基础的前提下，医学工作者们提出对重症创伤患者进行D-EFAST检查，对入院患者进行实时监控，通过不断检查完善对患者身体情况的了解，熟悉患者的病情，进一步提高患者疾病诊断准确率，为确定治疗方案打下基础，在诊断符合率、敏感度、特异性等数值预测上，D-EFAST检查表现更加良好[19-20]。但目前D-EFAST检查在使用中仍存在一定程度的缺陷与弊端，需要进一步研究及临床验证达到更加良好的诊治效果。在对ICU重症创伤患者临床诊断和病情评估中，ISS、NISS、APACHEⅡ評分与D-EFAST联用具有更高的诊断价值，准确评估患者病情严重程度，对患者预后起积极作用[21]。

本研究显示，在两组患者创伤评分系统分值的比较分析中，死亡组患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ评分均明显高于存活组，研究表明ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ评分具有较高的准确度，评分具备参考性，能够对患者的病情严重程度起到预测评估的效果;在使用D-EFAST检查方法进行重症创伤患者诊断准确率的结果分析上，D-EFAST检查对ICU重症创伤患者的诊断准确率为99.57%，检查诊断准确率较高，实际方法使用效果显著;在ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST单独诊断与ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者联合诊断的对比分析中，联合诊断的ACU更高，灵敏度、特异度更好，联合诊断能够相互弥补不足，加强诊断的准确率，在临床诊断中具有较高的应用价值。

综上所述，ISS、NISS、APACHEⅡ评分及D-EFAST评估可以有效判断ICU重症创伤患者病情严重程度，临床诊断价值高，四者联合有效提高患者诊断的灵敏度和特异度，有利于对患者病情的准确判断，及时调整治疗方案，进而提高患者存活率，对患者早期诊断及预后治疗意义重大。

[参考文献]

[1] 陈玺，周健，王耀丽，等.多发伤严重并发症的监护治疗[J].创伤外科杂志，2017，19（5）：325-329.

[2] 肖雅，靳贺，梅鸿，等.解剖学评分联合生理学评分对严重创伤患者死亡的预测价值：一项多中心614例病例分析[J].中华危重病急救医学，2015，27（4）：291-294.

[3] Chico-Fernandez M，Llompart-Pou JA，Guerrero-Lopez F，et al.Epidemiology of severe trauma in Spain.Registry of trauma in the ICU（RETRAUCI）.Pilot phase[J].Med Intensiva，2016，40（6）：327-347.

[4] 马晓媛，肖雅，陈涛，等.解剖学评分联合生理学评分对严重创伤患者并发多器官功能障碍综合征的预测价值[J].中华烧伤杂志，2016，32（2）：105-108.

[5] 陈维庭.正确掌握和使用创伤评分法（AIS-ISS）[J].创伤外科杂志，2001，3（2）：81-82.

[6] 孟新科.危急重症评分——评价、预测、处理[M].北京：人民卫生出版社，2008：75-80.

[7] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ：A severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[8] Godinjak A，Iglica A，Rama A，et al.Predictive value of SAPS II and APACHE II scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit[J].Acta Med Acad，2016，45（2）：97-103.

[9] 沈黎文，魏薇萍.创伤评分及其组合评分对急诊创伤患者伤情严重程度的评估作用[J].中国实用护理杂志，2016，32（24）：1841-1844.

[10] Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma：Fourth edition[J].Crit Care，2016， 20（1）：100.

[11] 王立明，巴特金，吴超群，等.创伤评分及其组合评分对急诊创伤患者伤情严重程度的评估作用[J].临床医药文献杂志，2017，4（87）：17067，17070.

[12] Crescenzo C，Gorouhi F，Salcedo ES，et al.Prehospital hypertonic fluid resuscitation for trauma patients：A systematic review and Meta-analysis[J].J Trauma Acute Care Surg，2017，82（5）：956-962.

[13] 陈中伟，马晓，杨立山.急诊重症监护室严重创伤患者预后的相关因素分析[J].宁夏医科大学学报，2016，38（7）：800-802.

[14] 祝各亮，李琴.重症监护室内严重创伤患者的救治进展[J].医学综述，2017，23（15）：3022-3026.

[15] 李興杰，余静，黄文娟，等.ICU创伤患者发生ARDS的危险因素分析[J].中华危重病急救医学，2018，30（10）：978-982.

[16] 窦丽，王艳梅，侯军丽，等.改良早期预警评分系统联合急生生理和慢性健康评估系统评分在重症监护室患者早期病情评估中的应用[J].吉林医学，2017，38（5）：969-972.

[17] Naqvi IH，Mahmood K，Ziaullaha S，et al.Better prognostic marker in ICU-APACHE II，SOFA or SAP II[J].Pak J Med Sci，2016，32（5）：1146-1151.

[18] 文娟，张银英.改良早期预警评分指导ICU早期开展护理风险评估的效果评价[J].吉林医学，2016，37（2）：458.

[19] 徐永松，王润泽，朱梦梦，等.动态扩展创伤超声重点评估技术在多发伤患者中的诊断价值[J].中华危重病急救医学，2018，30（1）：61-66.

[20] 任晓娟，刘伟，朱一堂，等.PCT、hs-CRP、IL-6对肺结核合并感染的老年患者诊断和预后评估的价值[J].中国医药生物技术，2018，13（1）：59-62.

[21] Pham T，Rubenfeld GD.Fifty years of research in ARDS. The epidemiology of acute respiratory distress syndrome. a 50th birthday review[J].Am J Respir Crit Care Med，2017， 195 （7）：860-870.

（收稿日期：2019-08-14）