影响手术治疗难治性颞叶癫痫预后的影响因素分析

王闻姣 吴漳益

[摘要] 目的 探讨难治性颞叶癫痫的手术预后及影响因素。 方法 选择2018年1～12月在我院手术治疗的难治性颞叶癫痫患者90例为研究对象。所有患者均行手术治疗。根据治疗效果分为预后好组（n=65）与预后差组（n=25）。单因素及多因素分析影响患者预后的相关因素。 结果 （1）90例患者，Ⅰ级24例，Ⅱ级41例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例。其中预后好65例，预后差25例。（2）单因素分析结果显示：脑电图双侧异常放电、术前MRI与V-EEG（视频脑电图）不一致、海马硬化的患者预后较差，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）多因素分析结果显示：脑电图双侧异常放电、术前MRI与V-EEG不一致、海马硬化是预后的独立影响因素（P<0.05）。 结论 手术是治疗难治性颞叶癫痫的较为有效方法，但仍然有部分患者预后效果欠佳。

[关键词] 难治性颞叶癫痫;手术;预后;相关因素

[中图分类号] R651          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0042-04

[Abstract] Objective To explore the prognosis and influence factors of refractory temporal lobe epilepsy. Methods 90 patients with refractory temporal lobe epilepsy who were surgically treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the study subjects. All patients underwent surgery. According to the treatment effect， they were divided into the good prognosis group（n=65） and the poor prognosis group （n=25）. The univariate and multivariate analysis were used to analyze the relevant factors affecting the prognosis of patients. Results （1）Of the 90 patients， 24 were grade Ⅰ， 41 were grade Ⅱ， 20 were grade Ⅲ， and 5 were grade Ⅳ. Among them， 65 patients had good prognosis and 25 patients had poor prognosis. （2）Univariate analysis results showed that electroencephalogram（EEG） abnormally discharged on both sides，preoperativemagnetic resonance imaging （MRI） and video electroencephalogram （V-EEG） were inconsistent， and patients with hippocampal sclerosis had a poor prognosis，and the differences were statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that EEG abnormally discharged on both sides，preoperative MRI and V-EEG were inconsistent，and hippocampal sclerosis were independent factors affecting prognosis（P<0.05）. Conclusion Surgery is a more effective method for the treatment of refractory temporal lobe epilepsy， but there are still some patients with poor prognosis.

[Key words] Refractory temporal lobe epilepsy; Surgery; Prognosis; Influence factors

癫痫是临床常见病、慢性病，缺乏有效治疗方法，对患者生理、心理及生活质量造成较大的影响。颞叶癫痫发作是脑功能障碍的结果，常有意识障碍，多见于复杂部分发作。随着医疗技术的发展，对癫痫的不断认识，手术治疗癫痫已经逐渐在临床推广。手术治疗癫痫的目的是抑制或破坏异常放电的“致病灶”和传导这种电活动的神经通路，通過手术的方法干预这些结构功能，达到抗癫痫的目的[1，2]。本文分析手术治疗难治性颞叶癫痫患者预后及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月在我院手术治疗的难治性颞叶癫痫患者90例为研究对象。纳入标准[3-4]：年龄≥18周岁;难治性癫痫，颞叶癫痫，单侧放电或双侧放电但有一侧占优势者;有手术治疗指征，无手术治疗禁忌证者;对手术知情同意者。排除标准：有手术禁忌证者;严重器质性疾病，颅内肿瘤者;不能耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法  所有患者均采用手术治疗。完善术前检查及准备。全麻下手术，头转向健侧，头架固定头部，术中皮层脑电监测。扩大翼点切口，逐层切开各层，切开硬膜，根据术前脑电定位及术中所见，脑电图描记可疑病灶，确定癫痫样放电部位，精确定位手术范围;根据海马是否存在癫痫样放电确定是否切除海马。术后常规口服抗癫痫药物。

1.2.2 分析方法  根据患者手术效果分为预后好组与预后差组。记录两组患者性别、手术年龄、发病年龄、病程、发作类型（是否伴sGTCS，全身强直性阵挛性发作）、术前发作频率、术前脑电图、术前MRI结果、手术方式、手术侧、术后早期发作情况。单因素及多因素分析影响患者预后的相关因素。手术方式包括单纯颞叶切除术（Temporal lobectomy，TL）、选择性海马杏仁核切除术（Selective amygdalotomy of hippocampus，SAH）、皮层海马杏仁核切除术（Excision of amygdaloid cortex and hippocampus，CAH）。

1.3 疗效评价标准[5]

术后1年随访，判断临床疗效。未发生影响功能的癫痫为Ⅰ级;偶尔发作影响功能的癫痫，发作较之前减少90%，或一年发作次数低于3次为Ⅱ级;发作频率显著改善，发作次数减少一半至90%为Ⅲ级;癫痫发作次数及程度无明显改善甚至恶化为Ⅳ级。Ⅰ级与Ⅱ级为预后好，Ⅲ级与Ⅳ级为预后差。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t檢验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者预后的单因素分析

90例患者，Ⅰ级24例，Ⅱ级41例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例。其中预后好65例，预后差25例。影响患者预后的单因素分析结果见表1。结果显示，双侧异常放电、术前MRI与V-EEG不一致、海马硬化的患者预后较差，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 影响患者预后的多因素分析

见表2。多因素分析结果显示，脑电图双侧异常放电、术前MRI与V-EEG不一致、海马硬化是预后的独立影响因素（P<0.05）。

3 讨论

癫痫是慢性反复发作性短暂性脑功能失调综合征，是脑神经元过度同步放电引起的短暂脑功能障碍，通常指一次发作过程中，患者可同时有几种痫性发作，是发作性意识丧失的常见原因。癫痫发作的病理生理基础是脑神经元异常过度放电，因脑病变、放电起源部位不同，癫痫发作可表现为运动、感觉、意识、精神、行为、自主神经等功能异常，癫痫并非独立的疾病，而是一组疾病或综合征[6-7]。颞叶癫痫是导致癫痫发作的神经元放电或损害影响到整个或部分颞叶的局限性癫痫[8-9]。这种形式的癫痫包括基本感觉（听、嗅或味觉）或运动（扭转或失语）发作，也可有精神（精神性癫痫发作）、精神感觉（错觉性或幻觉性发作）或精神运动（自动性癫痫发作）症状。颞叶癫痫发作是脑功能障碍的结果，常有意识障碍，多见于复杂部分发作[10]。本型的发作特点在于有意识障碍，表现为在感觉、运动等症状的基础上更为复杂的症状，如意识障碍、精神症状等，这些症状可单独或相继出现，也可扩散形成大发作而终止。颞叶癫痫的治疗包括药物治疗与手术治疗。难治性癫痫是指临床症状迁延不愈，应用恰当的一线药物正规治疗，且药物血浓度在有效范围内，仍有每月4次发作以上的，无严重药物副反应，经两年治疗仍然无效的癫痫[11]。难治性癫痫与遗传、基因因素、耐药与多耐药、海马硬化、皮质发育不良、神经元凋亡、反应性胶质增生而导致神经网络重组信号传导异常等有关[12，13]。手术是治疗难治性癫痫的重要方法之一。手术治疗癫痫的目的是抑制或破坏异常放电的“致癫痫病灶”和传导这种电活动的神经通路[14，15]。采用手术的方法干预这些结构功能，可增强脑部抗癫痫的能力，使癫痫发作停止或减少，能起到补充药物治疗不足和提高疗效的作用[16]。近年来，因外科手术技术的进步及手术器械的更新，逐渐成为治疗难治性癫痫的重要方法之一。手术治疗癫痫必须病灶十分明确，要切除的病灶是局限性的，切除这个病灶后不会留有严重的后遗症。因癫痫的分类复杂，种类繁多，不同类型的癫痫，手术效果差异较大，即便是同一种癫痫，病因不同，预后差别也较大。本次纳入研究的患者主要是难治性颞叶癫痫。经手术治疗后，有65例患者预后良好，占72.2%。秦广彪等[17]对儿童颞叶癫痫患者18例进行手术治疗，Ⅰ级17例，Ⅳ级1例，可见根据患儿症状、影响及神经电生理学评估制定个体化手术方案，可获得较好的效果。喻韬等[18]对40例癫痫儿童进行手术，包括颞叶、额叶，术后72.5%的患儿在1年内无发作，65.0%的患儿2年内无发作。可见手术治疗癫痫的预后效果相差较大，这可能与纳入的群体、随访时间、癫痫类型等存在差异有关。

对影响患者预后的因素进行分析，本次研究结果显示，脑电图双侧异常放电、术前MRI与V-EEG不一致、海马硬化的患者预后较差。而发病年龄、手术年龄、发作类型、术后早期是否发作、手术侧、手术方式等对患者的术后预后无显著的影响。霍俊杰等[19]对海马硬化合并局灶性皮质发育不良致难治性颞叶癫痫手术治疗患者预后影响因素进行分析，结果显示，病理分型为局灶性脑皮质发育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）Ⅲa型（OR=6.098，95%CI=1.167～31.863，P=0.032）和致痫灶是否完全切除（OR=13.487，95%CI=2.574～70.679，P=0.002）对手术预后的影响差异有统计学意义;而发病年龄、术前发作频率、病程、手术年龄、有无高热惊厥史、头颅MRI是否异常对手术预后的影响差异均无统计学意义（P均>0.05）。郑重等[20]对局灶性皮质发育不良所致的难治性癫痫患者手术预后的影响因素进行分析，结果显示，手术切除范围与FCD所致难治性癫痫患者的手术预后相关。术前临床发作类型、正电子发射断层计算机断层扫描（Positron emission tomography computed tomography，PET-CT）表现、病灶部位可能作为评估患者手术预后的重要指标。乔向华等[21]分析影响难治性颞叶癫痫手术预后的影响因素，结果显示，术前脑电图单侧放电、术后海马硬化、病理分型、头颅MRI检查阳性、致痫灶完全切除是预后的独立影响因素（P<0.05）。在本次研究中，双侧放电的患者预后相对较差，本次的手术为单侧颞叶手术，对于双侧手术的患者，选择优势病侧进行手术，而另外一侧本身仍存在异常放电，因此影响患者整体预后。头颅MRI与V-EEG结果不一致的患者预后更差。头颅MRI与V-EEG结果一致，提示同一病灶，更有利于精确定位手术病灶，手术效果更好。因此有学者[3]提出对于MRI与V-EEG不一致或MRI阴性的患者，应进一步行PET-CT检查，以进一步精确定位，提高手术疗效。海马硬化的患者预后较差。在既往的研究中也提示海马病变影响患者的预后。

综上所述，手术是治疗难治性颞叶癫痫的较为有效方法，但仍然有部分患者预后效果欠佳。本研究结果显示，脑电图双侧异常放电、术前MRI与V-EEG不一致、海马硬化的患者预后相对较差。

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（收稿日期：2019-10-24）