1例高龄危重症TEN患者的临床护理

张忠玉　刘林

【摘 要】报告1例我科高龄危重症中毒性表皮坏死松解症患者的成功临床护理经验。患者男性，86岁，全身红斑、水疱、血疱伴表皮剥脱5天。皮肤科情况：全身见弥漫性红斑，红斑基础上起较多蚕豆至鸽蛋大小松弛性水疱及血疱，部分疱壁破裂后见大片糜烂面，渗出明显，皮疹约占体表面积40%，以臀部、四肢为重。运用护理程序，实施精细化护理措施，患者未发生继发感染，糜烂面逐渐愈合，病情好转出院。

【关键词】高龄患者;TEN;护理

【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）13--01

1 临床资料

患者男性，86岁，因全身红斑、水疱、血疱伴表皮剥脱5天入院。患者入院前7天因感冒有连续自行服用阿莫西林胶囊史。查体：神志清楚，精神差，轮椅推入病房。体温39.3℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压138/70mmHg。皮肤科情况：头颈、躯干、四肢见弥漫性红斑，红斑基础上出现松弛薄壁水疱、血疱，部分融合成大疱，尼氏征阳性，疱壁破裂后见大面积糜烂面，皮疹约占体表面积40%，以臀部、四肢为重。口腔、眼睑及外阴粘膜部位见少许糜烂面。入院后诊断为中毒性表皮坏死松解症（TEN）。予一级护理、病重。Barthel自理评分30分（重度生活依赖），VAS数字疼痛评分8分，重度疼痛，高位跌倒患者，皮疹严重程度（SCORTEN）评分：死亡率为58.3%[1]。

完善相关医疗检查，治疗上予甲强龙注射液80mg静滴抗炎、人免疫球蛋白、抗生素抗感染及营养支持等。护理方面运用护理程序，及时评估患者病情，根据病情制定护理计划，同时给予皮肤护理，心理护理，饮食护理，用药护理，止痛护理等。经过20天治疗和护理，患者全身糜烂面干涸、结痂，部分痂壳脱落遗留色素沉着，病程中未出现感染、激素副作用等不良并发症，病情好转出院。

2 护理措施

2.1 寻找致敏原，立即停服

因本病为药疹，寻找致敏原尤为重要，询问患者病史，发病前一周患者因感冒自行服用阿莫西林胶囊史，立即告知患者阿莫西里胶囊为可疑致敏原，立即督促其停用。

2.2 消毒隔离

安排患者单间病房，保持病房空气新鲜、流通，每天定时开窗通風，病房24小时中央空调换气。每日予病房整理清洁后紫外线灯消毒照射1小时/次。用医用消毒湿纸巾擦拭床头柜、床2次/天以上，地面用500 mg/L 含氯消毒剂擦洗1次/日。勤更换患者床单、被套、病员服等，特殊情况随时更换，经高压灭菌处理后在使用。患者体温计、听诊器、血压计固定专用[2]，予500 mg/L 含氯消毒剂擦洗、浸泡。各种检查治疗做到严格无菌，严格限制家属探视。

2.3 病情观察

根据一级护理制度巡视患者1次/小时，密切监测患者生命体征，准确记录出入量[3]。观察患者皮肤有无新发红斑、水疱，原有皮损创面有无扩大，创面愈合情况，有无继发感染等。密切观察药物作用和副作用，特别是使用大剂量激素药物后，定时监测血压、血糖、肝肾功、电解质、大小便常规等，做好相关并发症预防及处理。

2.4 皮肤护理

皮肤护理是TEN患者康复的重要环节，该患者从入院到出院全身皮肤呈现红斑水疱、表皮松解剥脱、糜烂、渗液、皮肤干涸结痂、黏膜受损等不同表现，根据病程中皮损不同表现，给予患者有针对性的护理。

2.4.1 患者入院1～2天，头颈、躯干、四肢见弥漫性红斑及糠秕状脱屑，臀部、四肢为主见散在水疱及大片糜烂面，尼氏征（+），口腔、眼睑及会阴部见少许糜烂，诉皮损轻微瘙痒。在这个阶段护理中，首先给予患者及家属做好入院健康宣教，让患者及家属了解病房环境及疾病相关情况，鼓励患者及家属积极配合治疗。修剪患者指甲，指导患者避免抓破皮肤，避免引起感染，皮肤瘙痒时难耐时轻轻拍打或用无菌棉签轻轻擦拭。在黏膜损害时分别给予4%碳酸氢钠溶液口腔护理Tid，0.9%生理盐水冲眼护理及会阴擦洗Tid，同时给予糜烂面夫西地酸乳膏涂擦预防感染，予眼部金霉素滴眼膏滴眼。

2.4.2 患者入院3～7天，皮损进行性加重，表皮剥脱面积增大，渗出增多。此期护理重点是保护创面，促进创面干燥、愈合，预防感染。进行全身暴露干燥疗法，给予支被架支撑被子，避免盖被重力压迫和接触创面，增加患者舒服适度。同时给予全身型护架烤灯24小时照射创面，使局部温度恒定，保暖，暴露创面干燥效果好，能保持所需治疗体位，便于医护操作，使用方便[4-7]。

3 护理效果

患者在我科治疗20天，病情恢复平稳，全身皮肤创面干涸，部分痂皮脱落形成新生皮肤。未出现继发感染，未出现激素副作用及并发症。生活部分自理，自理能力评分75分。疼痛缓解。患者心理状态良好，家属及患者对治疗和护理效果很满意，对医护人员表示感激。

4 护理体会

中毒性表皮坏死松解症（TEN），大疱性表皮松解坏死型药疹，即药物引起的中毒性表皮坏死松解症。是药疹中最严重的一型。患者全身大面积表皮松解，中毒症状严重，伴高热和内脏病变，死亡率高[8]，尤其是皮肤损害严重，护理难度较大[9]。由于本病属于药疹，寻找并去除致敏原尤为重要。护架烤灯对于大面积皮肤剥脱的病人作用强，即能保暖，促进创面干燥愈合，又便于患者保持所需体位，方便医护操作。长期卧床且大面积表皮剥脱大量渗血渗液时，应加强翻身，由常规的2小时翻身改成1小时翻身，每次翻身时涂擦紫草油，以抗炎、止痛，并减轻创面与床单棉垫的粘连，避免皮肤二次受损。加强创面处理，积极配合全身治疗，可大大缩短病程，减轻病人痛苦。创面的正确处理是预防和控制感染、减少并发症、降低病死率、缩短疗程的关键[10]。

参考文献

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钱静娟，刘霞英，陈菊娣，周秀琳，徐满琴，陆伟萍.3M皮肤保护膜联合红光治疗仪在大便失禁护理中的应用.护理实践与研究，2011.8.20

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