一例侵袭性肺曲霉菌病的病例分析

卢远英

【中圖分类号】R215.2【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）11--01

前言

侵袭性肺曲霉菌病（ IPA） 是一种高病死率的深部真菌感染。健康人感染后发病者较少见，受染后发病主要见于免疫功能下降者如慢性疾患、长期大量使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂者、烧伤和器官移植患者等[1]。现以一例侵袭性肺曲霉菌病患者为例，临床药师参与临床，通过分析患者的抗感染治疗方案，提出合理化用药建议，做到个体化的药学监护，体现了临床药师的价值。

1 病例资料

患者，男，身高170cm，体重50Kg。2019-6-16因受凉后，出现咳嗽、咯痰，咳嗽呈阵发性、非刺激性咳嗽，程度较剧烈，以晨起时及入睡前明显，伴咽痛，咯黄色粘痰，痰量多，每日约30-40ml，可自行咯出，发热，最高体温39.2℃，发热前感畏寒、寒战。患者病后于当地诊所及医院住院治疗，予“头孢派酮舒巴坦、左氧氟沙星”等输液治疗5天（具体不详），上述病状无好转，为求进一步系统诊治，于2019-06-25转诊我院，胸部CT检查后提示“双肺感染”，遂予收住我科RICU。患者既往有吸毒史1年，丙肝1年，患者患病前在广州打工，工作环境阴暗潮湿、不通风，正值梅雨季节。否认 “高血压”、“肺结核”病史; 否认外伤、手术及输血史。入院体检：T 37.3℃，P 80次/分，R 23次/分，BP 88/51mmHg，一般情况差，神清，精神萎靡。辅助检查：血常规：WBC11.1x109/L、N80.6%、LCY9%、HB126g/L、PLT109x 109/L、CRP211.1 mg/L，PCT1.48μg/L，D-二聚体0.73mg/L、ESL39.00mm/h。曲霉多存在于潮湿阴暗、通风不良的环境中，为条件致病 菌，致病曲霉主要有烟曲霉、黄曲霉和土曲霉。曲霉孢子易在 空气中悬浮，免疫功能严重受损者吸入孢子后曲霉可在肺、鼻窦大量生长[4]，导致侵袭性曲霉菌病。

2 抗感治疗：

患者入院后完善相关实验室检查;予“伏立康唑分散片”抗感染，2019-06-28（ d4）血半乳甘露聚糖检测：4.27，灌洗液半乳甘露聚糖8.68。临床药师与临床医师针对患者抗感染治疗开展了病例讨论后，临床医生医嘱开具采纳临床药师建议使用伏立康唑分散片抗感染治疗，在临床医生与临床药师治疗团队的努力下，患者感染得到控制，病情较前明显好转，于2019-07-24（ d29） 出院。图1为患者住院期间抗感染治疗方案，图2为患者住院期间相关指标变化，图3、4、5为患者住院期间的胸片。

3 讨论该患者真菌感染的病因及治疗

3.1 疾病诊断依据：

患者既往有吸毒史，丙肝史，免疫功能差，在广州打工，梅雨季节发病，易合并曲霉菌感染，体温曾高达39.1℃，近期使用广谱抗菌药物治疗无效，胸部CT（2019-6-25）：双肺透光度增高，双肺多发囊样透亮影，双肺散在条片状高密度影。患者入院后6月26日痰涂片见真菌菌丝及孢子。患者气管镜下见管壁广泛附着白色膜状坏死物，部分可见灰黑色结节样物附着，痰及灌洗液培养均检出曲霉菌。根据《2016 年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南 》及《曲霉病的诊断与治疗》[2-3]，可临床诊断为侵袭性肺曲霉菌病。

3.2 药物品种选择：

目前用于临床的抗侵袭性真菌感染药物主要有三唑类、多烯类、氟胞嘧啶类和棘白霉素类等。其中，三唑类药物抗真菌谱广、毒性较小，且与两性霉素B相比，耐受性更好，目前应用最为广泛[4]。《2016 年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南 》及《国家微生物治疗指南第2版》推荐：静脉或口服伏立康唑作为绝大多数侵袭性曲霉病患者的首选治疗。剂型选择：因患者感染重，精神状态极差，为了快速将药物达到有效血药浓度第一天静滴伏立康唑注射液。维持治疗时因患者经济条件不佳改为口服伏立康唑片。

3.3 序贯治疗：

伏立康唑说明书中指出对于成人患者，以体重40Kg为界，将伏立康唑片的负荷剂量和维持剂量分为两个剂量档次。患者体重≥40Kg者，常规维持量需1次200mg，口服，一日二次给药。三唑类抗真菌药物为时间依赖性且有较长的抗生素后效应的抗真菌药，其PK/PD参数AUC/MIC达25以上才有较好的抗真菌活性，伏立康唑的终末半衰期约为6h，因此需每日给药2次，维持血药浓度。患者体重为：50Kg，目前用法用量为一次200mg，口服，一日2次，如按照PK/PD和药物半衰期，无论是静脉滴注还是口服给药，伏立康唑第一天均应给予负荷剂量，以使其血药浓度快速接近于稳态血药浓度。患者第一天静脉给予300mg，iv，gtt，q12h负荷剂量，以使其快速达到稳态血药浓度，次日维持量200mg，po，q12h。

3.4 疗程及药学监护

3.4.1 疗程 患者口服伏立康唑治疗至痰色转白、 GM 试验、痰涂片及痰培养转阴、临床症状缓解可出院，院外继续服药治疗。并给增强免疫力药物，加强对症支持治疗，积极治疗基础病、合并症，混合细菌感染者根据药敏结果选择应用敏感抗生素。院外服药至： 症状体征、影像学异常消失，或只存在持续的瘢痕或术后的影像学改变，培养证实感染部位的霉菌清除[5]。

3.4.2 药学监护 伏立康唑不良反应主要有肝毒性、低血钾、光毒性和鳞状细胞癌风险。伏立康唑最常见的不良反应;为对视力的短暂影响，包括畏光、色觉障碍和视力模糊等，其次为皮肤反应和肝功能异常;同时，伏立康唑也可引起电解质紊乱 如低钾、低镁、低钙血症 。该患者为青年男性，应用伏立康唑前测血钾为3.0 mmol·L-1，故药师建议予补钾治疗，密切监测患者血钾水平，避免患者电解质进一步紊乱，造成不良后果。用药期间监测患者未出现视力相关异常表现，监测肝功能、电解质在正常范围。

3.4.3 患者院外用药教育 根据《国家抗微生物治疗》指南推荐，侵袭性肺曲霉病药物治疗疗程长达数月，反复与患者和家属强调长期用药的必要性。嘱患者出院后坚持口服伏立康唑，推荐予餐前1 h 或餐后2 h 服用疗效最佳。考虑伏立康唑药物相互作用，嘱患者用药期间如需加用其他药物，需在医师或药师的指导下应用。考虑真菌感染与环境密切相关，嘱患者和家属注意保持居住、工作环境清洁干燥。定期门诊监测肝肾功能，出现任何症状及时就诊。于患者出院后半月进行电话了随访，自述病情平稳，嘱其继续坚持治疗，定期复诊。

4 结论

本文通过分析 1 例肺曲霉菌患者的抗感染治疗方案，分析该患侵袭性肺曲霉菌病的原因及药物品种选择、抗真菌药物序贯治疗，患者使用伏立康唑前，血清钾降低，嘱咐医生将患者血清钾补充后，再使用伏立康唑，避免缺钾导致的相关不良反应。患者好转出院。出院后给予患者院外用药教育，合理规避患者院外用药风险，做到了对同时患者进行个体化用药管理，真正让患者感受到药师在你身边的意识。也让我们临床药师自身价值得到体现。

参考文献

李兰娟，王宇明感染病学.第三版.北京：人民卫生出版社，2016，412-418

唐晓丹，李光辉.2016年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（04）：456-462.

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李春云，迟诚，阴赪宏. 侵袭性真菌病的治疗[J]. 中国医刊，2017，52（4）：10-3

许卉军.伏立康唑静脉/口服序贯治疗肺部侵袭性曲霉菌感染临床观察[J].海峡药学，2018，30（03）：58-60.

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