加强病案首页管理提高病案统计质量

彭宏海

【摘 要】病案信息是目前医院医、教、研的重要参照。病案首页是患者入院到出院整个治疗过程的浓缩，包含了住院患者一般信息、入院方式、病情、手术、转归、费用等信息。病案首页是医疗数据统计分析的依据，所以病案首页是否正确填写，在很大程度上关系到统计数据的可靠性。因此，应加强病案首页管理，提高病案统计质量。本研究作者结合自身多年工作经验，对于如何加强病案首页管理提出了自己的几点拙见，仅供参考。

【关键词】医院;病案首页;统计质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）11--01

病案首页综合反映了病案信息，将病案最重要的信息予以浓缩，实际上是一个压缩了的住院病案[1]。传统住院病案首页存在的目的在于为医疗服务，则是当医务人员诊治患者时可迅速了解患者所治疗的疾病及有关信息（例如疾病史、过敏史），为患者继续治疗提供参考。随着时代的迅速发展，病案首页的作用有所变化，不断延伸，现阶段首页很多内容可服务于医疗、医院统计、临床医学研究、医疗纠纷处理、医院管理及保险付款等一系列事务中。通过统计分析病案首页信息数据，能够为医院管理及战略决策提供可靠依据，也可以为国家卫生资源的投入、管理提供准确依据。所以加强病案首页管理，是提高病案统计质量的关键。

一、强化病案首页质量管理意识

如实、准确填写病案首页应引起管理部门及临床医生的高度重视，强化思想认识，注重岗前培训。病案管理部门应定期注重开展例会活动，重点、系统、全面讲解病案首页容易出错的地方，并对临床医务人员进行针对性培训，要求其掌握“新病案首页书写规范”，在工作實践中主动、积极、细致书写每一份病案。开展医生“三基”训练活动，有效强化医生医学素养，确保每一份病案的可靠性及质量。另外，统计人员应认真学习医学常识，认真发现问题，加强质控管理，以此来确保每一个统计数据的可靠性、完整性。

二、做好病案首页规范书写的源头管理

对于病案首页而言，在形成过程中临床医务人员工作态度、工作能力发挥着关键性、决定性作用[2]。所以，各科室质控小组应进一步完善质控管理体系及措施。一方面，要求每一位临床医务人员规范、准确、如实书写病案，并对病案首页质量进行定期抽查。另一方面，严格管理不合格项，要求有关责任人立即改正，有效预防病案首页不正确书写行为的出现。只有引起每一位科室医务人员的高度重视，促使其几级参与到病案首页质量管理中，创设浓厚的质量管理分为，从病案首页产生源头加强质量管理，才能够持续性改正病案首页的质量。另外，针对患者姓名、身份证、住院次数等有效信息，采取单一病案号管理方式对其进行有效控制，只要患者在医院接受过一次治疗，便会产生一个终身病案，只需输入病案号，并可查询到以往就诊治疗疾病信息。当这一次患者姓名一致，保存病案首页时便可主动提醒，以此来有效预防不必要错误的出现。

三、做好信息反馈工作

信息反馈是控制质量的关键，也是提高病历质量的主要方法[3]。针对不合格的病历，应归纳总结问题，及时反馈给质控小组，补充与修正数据。因此，临床上各科室应加强自我反馈，认真检查病案，一旦发现病案首页存在质量问题，应根据月底绩效考核予以统计，并在科室内公布考核结果，以此来激发科室义务人员病案首页质量管理的主观能动性。

四、建立多向的内部沟通

（1）明确责任：不管是否分管，均由责任人直接负责，这是责任范围内的问题，要求责任人及时处理，并详细告知相关事项，耐心解答疑惑。针对无法及时办理或不属于职权范围内的问题，应及时回复，并阐述具体原因。同时，临床医务人员应积极同质量控制科、护理部、病案室、医务科、计算机中心等职能部门联系，及时解决与反馈问题，避免重复反映问题的情况，节省时间，提高沟通的效率。

（2）将病案室作为沟通的桥梁：病案室承担具体的责任与职责，是各部门联系的桥梁，发挥着不可替代的作用。处理纸质病历材料及电子病历、统计病案有关数据是病案室日常主要工作，这些均是病案首页数据的主要信息及内容，从而各部门实现零距离沟通。

五、运用电子病历系统

其一，充分利用 HIS 中数据核查系统。医院病案管理科室应引进数据核查系统，定期整理病例，及时发现问题并有效解决。其二，运用SQL Server 数据库[4]。运用SQL Server 数据库可把整个医院的病历与信息有机结合起来，节省工作时间，预防病历首页信息缺失情况的出现，强化病例质量。其三，自编软件小程序展示与管理常规数据。医院可根据自身实际情况编程小程序，在医院内部推广使用，提高病历质量，在计算机安装控制系统，自动要求输入者必须填写必需项目。其四，自主研发综合类数据质量管理系统。医院可积极研发综合类的数据质量管理系统，进一步监督与管理全部病历，基于医院病历处理方式设计相对应的管理系统内容及具体操作方法，并要求广大医务人员掌握系统使用方法，提高病历管理效率及质量。

结语：综上所述，病案首页质量直接关系到统计数据准确性。为了能够准确填写国家规定的卫生统计有关报表，应重视病案首页的管理，由于病案数据统计结果的可靠性及准确性，正确填写是主要影响因素。因此，广大临床医务人员应加强基本技能及业务知识的学习，强化自身医学素质，学习掌握国家疾病分类ICD-10的疾病诊断标准，确保病案书写的准确性。同时，病案统计人员应爱岗敬业，具有责任意识，及时掌握新知识，强化病案信息专业水平，把好病案首页质量关，保证原始资料的真实性、统计数据的可靠性、准确性及全面性。

参考文献

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邱彩霞，李博，黄惠芬.探讨PDCA循环的使用在提高病案首页信息质量中的应用价值[J].黑龙江中医药，2019，48（02）：265—266.

陈小波.持续质量改进与提高病案首页质量管理的关系[J].中国卫生标准管理，2019，10（01）：15—16.