急性胸痛护理分诊标准及工具的构建研究

邱芬 谈碧波 彭丹

摘要：随着国内胸痛中心的发展，对急性胸痛的诊治及护理要求也进一步提高。护理人员在急性胸痛中扮演着非常重要的角色，但是缺乏急性胸痛分诊标准、工具等问题对急性胸痛的护理工作造成困扰。当前国内急诊人数较多和预检分诊消耗时间较长，而安全有效的急诊预检分诊可快速识别急危重患者，提高急诊运行效率，确保患者安全。本文对急性胸痛分诊的现状、国内外急性胸痛护理分诊标准、预检分诊工具作一综述，旨在为后续急性胸痛的分诊标准提供依据。

关键词：急性胸痛;护理分诊标准;分诊工具

中图分类号：R472.2                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.010

文章编号：1006-1959（2020）17-0034-03

Abstract：With the development of domestic chest pain centers， the diagnosis， treatment and nursing requirements for acute chest pain have also been further improved. Nursing staff play a very important role in acute chest pain， but the lack of acute chest pain triage standards， tools and other issues have troubled the nursing work of acute chest pain. At present， the number of emergency departments in China is large and the pre-examination and triage is time-consuming. Safe and effective emergency pre-examination and triage can quickly identify urgent and critical patients， improve emergency operation efficiency， and ensure patient safety. This article reviews the current status of acute chest pain triage， domestic and international nursing triage standards for acute chest pain， and pre-examination triage tools， aiming to provide a basis for the follow-up acute chest pain triage standards.

Key words：Acute chest pain;Nursing triage standard;Triage tool

急性胸痛（acute chest pain）是急诊患者常见的主诉之一，占急诊内科患者的20%～30%，且呈增长趋势[1]。急性胸痛病因复杂，病情严重程度相差较大，急诊护士是否能在短时间内对胸痛的危险程度做出正确评估，对需要及时处理的患者采取正确、有效的急诊处理，严重影响着胸痛患者的预后[2]。在有限的时间内，高效准确的分诊有利于医疗资源、器械设施等优化使用，提高急诊工作效率和缩短抢救时间[3]。随着学科的发展，对急诊预检分诊的要求也进一步提高，高效的预检分诊工具成为迫切的需求[4]。本文就急性胸痛分診现状、国内外急性胸痛护理分诊标准和工具作一综述。

1急性胸痛分诊现状

急诊胸痛患者病情复杂，目前仍然是急诊抢救的一大难题。国家出台了一些相应的指导文件，在一定程度上优化了急诊流程，但在实际工作还是存在较多问题[5，6]。在急诊胸痛患者分诊工作过程中，我国缺少统一的急诊胸痛护理分诊标准和分诊模式，主要还是依靠分诊护士的经验完成分诊工作，但这非常容易受主观意向和经验水平的影响，分诊缺乏共性，经常会有误分、漏分发生，导致分诊准确率不足[7]。虽然护理评估表和分诊管理软件对急诊胸痛的分诊具有很高的价值和指导意义，但是应用范围比较局限。国家要求分诊护士具有5年以上的急诊工作经验，但实际工作中有50%以上的分诊护士并不能满足这一要求[7]。有96.2%的急诊护士是希望有客观、可量化执行的分级标准，以量化评估工具指导急诊胸痛患者的分诊工作，可避免个人失误导致的分诊错误，确保急诊胸痛患者的安全[8]。

国外一样存在分诊准确率不足的现象，美国的一项关于急性心肌梗死（AMI）的调查研究显示[9]，急诊护士的分诊准确率仅为54%。急诊胸痛的分诊包括分诊不足及过度分诊，国内的研究报告显示的分诊准确率大部分在90%左右，但这些报告中有较大部分是过度分诊，其研究的可重复性有待提高。过度分诊和分诊不足都会影响对急诊胸痛患者的抢救，分诊不足可能会延误急救时间而耽误病情，过度分诊会导致医疗资源分配不当，使真正需要得到救治的高危患者得不到急救资源。虽然分诊不足的发生率比较低，占14% [10]，但导致的危害较为严重，如分诊不足导致的心电图时间延长，AMI患者接受手术治疗时间延长，这对急重症急诊胸痛患者可能是致命的。受医疗大环境的影响，分诊护士更多的倾向于提高患者的分诊等级，以确保患者安全，但易引发过度分诊，造成医疗资源的浪费。据统计[11，12]，在急诊科就诊的所有患者中，只有20%左右的患者是真正意义的急诊患者，其余的并不属于急诊科收治范围。国外研究报告显示[10]，过度分诊在高危急性胸痛患者中高达63%。因此，过度分诊会导致急诊科人员、资源进一步匮乏。

2国外急性胸痛护理分诊标准和工具

2.1美国急诊危重指数（ESI）  美国从上世纪的80年代已经开始将急诊预检纳入医院的质量认证内容，ESI一共分为5级：一级患者主要表现出无脉搏、呼吸、意识等;二级患者在危重状态，合并精神症状如烦躁和嗜睡、合并剧烈疼痛或器官、组织损伤，同时也包含就诊时生理指标不稳定的患者;三级患者需要接受两项或是多项辅助检查，但是并没有危及到生命;四级患者需要接受一项辅助检查;五级患者并不需要接受辅助检查[13]。研究表明[14]，有57%的美国医院急诊科都将ESI当成分诊的标准。这一标准对护士的要求比较高，要非常清楚急诊流程，合理高效的利用医疗资源。

2.2澳大利亚预检标尺（ATS）  ATS主要是由澳大利亚急诊医学院提出BoxHill预检标尺基础上构建的国家预检标尺，分诊人员根据患者等待的救治时间，将患者分为了5个级别，分别是立即（需复苏）、危急（10 min）、紧急（30 min）、亚紧急（1 h）、不紧急（2 h），并制订安全就诊时间执行百分比，以此为100%、80%、75%、70%和<70%[15]。ATS主要是澳大利亚急诊学院在1993年牵头制定，并且于次年在澳大利亚各个急诊科室推广运用。

2.3英国曼彻斯特预检系统（MTS）  该系统是由英格兰曼彻斯特市的多个医院急诊科室共同制定的，该系统的组成部分为52个不同的流程图，按照患者的症状、主诉等，分诊护士可以选择52个流程图中的某一个进行评估，其中就有胸痛分诊流程图。MTS分诊也分为5级，分别对应红、橙、黄、绿、蓝，5级分别对应的就诊时间是立即、≤10 min、≤60 min、≤120 min、≤240 min。国外已有研究[16]将MTS用于胸痛患者的分診中，并显示MTS对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）具有较高的敏感性，由护士使用MTS是识别高危心源性胸痛的有效方法[17]。但也有研究认为[18，19]，MTS对急性胸痛的分诊有漏诊可能，对AMI患者分诊不足，45.3%ST段抬高型心肌梗死患者和43.9%的ACS患者被分为低危，分诊率有待提高，导致MTS的安全性不够。

2.4加拿大检伤和急迫度量表（CTAS）  1995年加拿大的急诊科医生Michael等人基于澳洲分诊量表，同时接受加拿大急诊医师协会建议制定了CTAS。分诊人员按照患者的症状进行分级，其中包含了患者的体征、症状、生理参数、高危病史因素和即时检测分成了5个级别，分别是需复苏（1级）、紧急（2、3级）、非紧急（4、5级）。该预捡分诊系统的使用，降低了重症患者的死亡率，提高了患者的就诊满意度[20]。

3国内急性胸痛护理分诊标准及工具

3.1香港的急性胸痛护理分诊系统  香港的所有公立医院都依据香港医院管理局急性胸痛护理分诊指南来统一分诊。急性胸痛护理分诊指南主要是按照患者的症状体征，明确急诊等候时间，分为5级：Ⅰ级：患者病情危及生命，生命体征不稳定，需要接受紧急复苏，候诊时间立即;Ⅱ级：患者的病情可能危及生命，生命体征存在恶化的可能，要立刻进行处理，候诊时间在15 min内;Ⅲ级：患者有潜在的脏器功能障碍，生命体征暂时比较平稳，候诊时间在30 min内;Ⅳ级：患者存在急性病，但是生命体征比较平稳，能够等候较长时间，候诊时间未规定;Ⅴ级：患者生命体征比较稳定，病情较轻，可以等待，候诊时间无规定[21]。

3.2北京协和医院的分诊系统  北京协和医院制定了一套更适合我国国情的急诊分诊标准，分别是Ⅰ类（危急）生命体征不稳定，必须要立刻抢救治疗;Ⅱ类生命体征不稳定，存在潜在的生命危险;Ⅲ类生命体征稳定，但是有状态变差的危险;Ⅳ类患者为急诊状况但是生命体征比较稳定;Ⅴ类患者病情平稳属于非急诊范畴[22]。

3.3改良早期预警评分法（MEWS）  MEWS是国内急诊最常用的分诊工具之一，也被尝试用于急性胸痛分诊。NEWS是针对患者的心率、呼吸频率、体温、意识状态和血压等方面展开评估。有研究显示[23]，MEWS对急性胸痛预捡分诊的准确率高达79.3%。潘璐意等[24]将胸痛的特点、部位、疼痛时间等与MEWS结合，构建校正MEWS评分系统，可以减少诊治时间，提高分诊的准确率。但是随着急性胸痛急救流程的进一步优化，发现生命体征的测量需要一定的时间，并且对于高危患者而言，必要的心电监测等同于重复测量生命体征。临床急诊分诊测量工具较多，传统的有水银柱台式血压计、水银体温计、血氧饱和度仪，还有腕式血压计、红外线耳温计等，分诊护士使用此类工具完成测量，至少需要2 min，会导致测量生命体征花费时间较长，分诊工作效率较低，可能会延误患者病情[25]。是否能够继续改进MEWS评分系统进一步缩短急性胸痛护理分诊时间还有待深入研究。

3.4胸痛5因子评分量表（HEART）  HEART采用量化指标，其准确度及敏感性得到了实践验证，实用性较强，是急性胸痛评分有效的工具，可指导胸痛患者分层治疗。但是由于该工具中纳入了肌钙蛋白检测结果，在国内急救大环境，该项内容很难实现，因此HEART在国内应用的并不广泛。

4总结

急性胸痛护理分诊的现状主要是缺乏统一的急性胸痛护理分诊标准，引起分诊不足和过度分诊，导致分诊的准确率不高。缺乏准确的急性胸痛护理分诊工具，现存的不论是国内还是国外的分诊工具，都有局限性，不能达到普适。急诊分诊护士在工作中需要简单易行、灵敏度高和特异性强的急诊分诊工具，因此构建统一的急性胸痛护理分诊标准和分诊工具是目前亟待解决的课题，可以从现有的研究中寻找共性，结合科学的研究方法进行构建，研究方法也不局限于咨询专家等常见的质性研究，可尝试其他的模型量化方法来构建。

参考文献：