本体感觉训练对慢性踝关节不稳患者运动功能的影响

江迪锦 廖志平

摘要：目的  探讨本体感觉训练对于慢性踝关节不稳患者运动功能的影响。方法  选取2016年1月～2020年4月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复科门诊及住院的慢性踝关节不稳患者60例，按随机数字表法分为试验组与对照组，每组30例。对照组予以常规康复训练;试验组在对照组基础上增加踝关节本体感觉训练。比较两组治疗前与治疗后的4周腓肠肌表面肌电图（sEMG）平均肌电值（AEMG）、美国足踝外科协会（AOFAS）踝一后足评分、Berg平衡量表评分。结果  治疗后，两组腓肠肌AEMG值、踝关节AOFAS评分和Berg平衡量表评分均较治疗前改善，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组治疗后的腓肠肌AEMG值、踝关节AOFAS评分和Berg平衡量表评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  本体感觉训练能有效改善踝关节的运动功能，有效提高踝关节稳定性和患肢的平衡功能。

关键词：本体感觉;踝关节;表面肌电图

中图分类号：R684                                   文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.028

文章编号：1006-1959（2020）17-0098-03

Abstract：Objective  To explore the effect of proprioception training on the motor function of patients with chronic ankle instability.Methods  From January 2016 to April 2020， 60 patients with chronic ankle instability in the outpatient and inpatient department of the Rehabilitation of SIR Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine were selected. They were divided into the experimental group and the control group according to a random number table 30 cases. The control group received routine rehabilitation training; the experimental group added ankle proprioception training on the basis of the control group.  The mean electromyography （AEMG），（sEMG） of gastrocnemius muscle surface before and 4 weeks after treatment were compared，American Society of Foot and Ankle Surgery （AOFAS） Ankle-Hindfoot Score， Berg Balance Scale score.Results  After treatment， the gastrocnemius AEMG value， ankle joint AOFAS score and Berg balance scale score of the two groups were improved compared with before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the gastrocnemius AEMG value and ankle joint AOFAS score of the test group after treatment And Berg balance scale scores were better than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Proprioception training can effectively improve the motion function of the ankle joint， and effectively improve the stability of the ankle joint and the balance function of the affected limb.

Key words：Proprioception;Ankle joint;Surface electromyography

慢性踝關节不稳（chronic ankle instability，CAI）为临床常见病，多发病[1]，在篮球、排球等运动中较常见[2]，其中40%外踝扭伤患者会逐渐演变成慢性踝关节不稳[3]。临床表现为疼痛、肿胀、虚弱、不稳定的感觉及生活质量降低，除残留症状外，还经常发生再损伤等[4]，而踝关节作为人体步行转移等运动的重要承重关节，其稳定性是人体完成此类活动的重要保障，而慢性踝关节不稳患者其踝周肌群肌力减弱，而本体感觉的减退将进一步影响患者的运动功能[5]，因此踝关节的康复治疗对于提高患者的运动功能及预防跌倒具有重要意义[6]。本研究探讨本体感觉训练对慢性踝关节不稳患者的运动功能的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  本研究选取2016年1月～2020年4月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复科门诊及住院的慢性踝关节不稳患者60例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，两组性别、年龄、身高、体重、BMI、病程比较，无统计学差异（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理会批准，伦理编号为：科研2019334532。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准  纳入标准[7]：①至少有1次踝关节扭伤病史，并且最初扭伤是研究发生前1年以上，合并外侧韧带损伤致无法承重或者需要拄拐;②踝关节未骨折;③患侧脚重复性多次扭伤，踝关节不稳定的感觉或存在无力感;④受伤脚踝未接受过康复治疗;⑤没有明显的结构上的不稳定;⑥MMSE≥24分，能够配合试验。排除标准：①合并踝关节韧带Ⅱ°及以上损伤者;②前庭、小脑等其他病变影响平衡功能、本体感觉障碍;③合并严重心脑血管等脏器病变;④多发性骨折，病理骨折、神经损伤。

1.3方法  对照组给予消除肿胀、缓解疼痛药物治疗，常规综合康复治疗。实验组在常规治疗的基础上增加本体感觉强化训练。

1.3.1常规康复治疗  ①踝关节活动度训练，活动前予以蜡疗20 min/次，利用其温热作用、松解粘连，软化瘢痕。后根据踝关节功能障碍的情况选择性的运用手法进行分离牵拉、旋转、滚动等手法，缓解关节疼痛、僵硬情况。蜡疗及手法治疗2次/d，20 min/次，6 d/周;②肌力训练：根据患者病程情况对患侧踝关节进行踝关节周围肌群肌力训练，包括胫骨前肌、腓肠肌、胫骨后肌等，根据肌力情况进行等长收缩训练、踝关节徒手抗阻训练及利用弹力带进行渐进性抗阻训练，20 min/次，2次/d，6 d/周;③超声波治疗仪，利用其机械作用，松解粘连和软化瘢痕及缓解疼痛，20 min/次，2次/d，6 d/周;

1.3.2本体感觉强化训练  ①采用章和电气公司生产的动态平衡仪（BioFlex-FP）姿势控制评估与训练系统的动态平衡评定模块。患者双上肢放置于扶手上，双足对称性站立在中心轴上，内侧缘相距10 cm，同时双侧足弓置于足底感应轴上。嘱患者根据受试者屏幕提供的理想轨迹进行运动：前后直线、左右直线以及圆圈运动等。通过足部控制平衡板完成动作，直线运动15 s，圆圈运动30 s，20 min/次，1 次/d，   6 d/周;②平衡板训练，双足分开站立在平衡板上，要求下肢髋膝踝关节呈一条直线，进行重心前后、左右摆动训练，主要依靠踝关节控制保持身体平衡，先睁眼后闭眼练习，20 min/次，1 次/d，6 d/周。

1.4观察指标  比较评估两组治疗前后腓肠肌表面肌电图（surface electromyography，sEMG） 平均肌电值（average EMG，AEMG），美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分量表，Berg平衡量表评分。

1.4.1 sEMG评估  采用绍兴市联合医疗器械有限公司生产的表面肌电分析反馈仪UMI-SE-I型记录受试者试验过程中的sEMG信号。测试前受试者的局部皮肤经酒精脱脂等處理（减少皮肤与电极间的抗阻）后安置电极。电极统一采用Ag/Agcl电极，导电区直径10 mm，记录电极放置在腓肠肌肌腹处，沿肌纤维走行，两记录电极间距为2 cm，参考电极置于胫骨上，sEMG信号进行带通滤过器（15～1000 Hz）滤过，全波整流，采样频率3000 Hz，共模抑制比>110 dB，增益1000，噪声<1 μv，A/D转换12Bit，通道数2。测试动作为受试者仰卧于评估床上，嘱患者踝关节跖屈作最大等长收缩。每次动作持续5 s，提取中间3 s数据进行信号频谱分析，指标为AEMG值，其变化主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位类型以及其同步化程度与不同肌肉负荷强度条件下的中枢控制功能相关，在一定程度上反映肌力的大小[8]。

1.4.2 AOFAS评分  该量表包括疼痛程度、踝关节功能、力线3个方面，满分为100分，得分越高则踝关节功能越好。

1.4.3 Berg平衡量表评分  包括坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、站到坐、转移、闭目站立、并脚站立、站立位上肢前伸、弯腰拾物、转身向后看、原地转圈、双脚交替蹬踏、前后脚直线站立和单腿站立共14项动作，每项评分为0～4分，其中第2、3、6、7、13、14项（共6项）测试为反映静态平衡功能，余下8项测试反映动态平衡功能，总分56分。评分越高，平衡功能越好。

1.5统计学分析  采用SPSS 20.0统计软件，计量资料使用（x±s）表示，两组内、组间比较采用t检验，多组间采用方差分析，计数资料使用（n）表示，采用？字2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

经过4周的治疗，两组患侧腓肠肌AEMG值、AOFAS及Berg评分均有提高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组各项指标均较治疗前改善，且实验组各项评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

踝关节扭伤（lateral ankle sprains，LASs）是运动员和体力劳动者最常见的伤害之一，而慢性踝关节不稳（CAI）可能是LAS引起神经运动受损的结果，并且功能性踝关节不稳变得明显[7]。踝关节扭伤和慢性踝关节不稳可能导致肌肉和周围神经结构受伤，中枢神经抑制和感觉重组以及神经运动障碍，从而影响姿势控制和平衡。踝关节稳定性取决于不同的因素，例如解剖结构完整性，肌肉力量和本体感受[9]，在急性扭伤后由于踝关节本体感觉和外伸强度降低而发展为慢性踝关节不稳的前提下，本体感觉训练应被视为踝关节损伤患者康复的重要组成部分[10]。

本体感觉是指运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉[11]，由运动感觉和关节位置感觉（joint position sense，JPS）组成的躯体感觉传入，踝关节周围存在大量本体感觉感受器，并由肌梭、皮肤感受器、关节囊感受器和韧带感受器对刺激作出反应而决定。其主要作用是收集踝关节位置觉、运动觉及震颤觉的信息，经传入神经传入脊髓、大脑等中枢，信息通过整合进而通过传出神经传出，踝关节作出反应调整运动，实现姿势稳定性。当这些感受器受损时，关节的位置觉减少。因此，在负重时，足部生物力学可能会发生改变，导致关节无法适应表面的变化，从而导致身体变得更加不稳定。肌力是保持关节稳定性的重要因素，肌力不足会使肌群协同收缩不平衡从而造成关节活动不稳定。目前研究显示[12，13]，CAI患者踝关节周围肌群肌力较弱。肌肉力量的增加也是本体感觉改善的一个影响因素[14]。因此康复计划必须着重于改善本体感受和肌肉力量。

本研究结果显示，患者治疗4周后，两组患者腓肠肌AEMG值、AOFAS评分以及 Berg评分较治疗前均有所提高，且治疗后实验组各项数据明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明增加本体感觉训练较常规治疗可以更有效改善患者肌肉的收缩能力与关节的活动控制能力，提高稳定性，进一步改善踝关节的运动功能。究其原因考虑使用动态平衡仪及平衡板训练在训练中增加不稳定性，踝关节相关肌群的紧张度相应增加，通过肌肉牵拉，关节受到的应力增加，也能有效刺激踝关节鲁菲尼小体、环层小体、高尔基腱器官等本体感受器[15]，缩短踝关节本体感觉反映时间，逆转“关节传人阻滞”状态，提高踝关节位置觉和运动觉的感知能力，对运动做出精确控制，这与Wright CJ等[16]和Hall EA等[17]研究结果一致。

本研究使用Berg平衡间接反应患者本体感觉功能，发现实验组Berg平衡中平衡评分普遍高于对照组（P<0.05），而主要为动态平衡评分，进一步表明本体感觉能够调节机体适应对外部环境的变化，感知运动调节所必须的位置觉、运动觉及力觉等信息，精确控制运动过程中各肌肉肌力及关节角度的变化，提高其动态稳定性，进而促进平衡功能的恢复。

综上所述，本体感觉训练能有效改善踝关节的运动功能，促进患肢肌肉的收缩功能，能够提高踝关节稳定性和患肢的平衡功能。

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收稿日期：2020-07-06;修回日期：2020-07-29

編辑/肖婷婷