放疗CT增强定位时护士接针时机引起的误差分析

李杨 吴舒鑫

摘要：目的  分析放療CT增强定位时护士接留置针的不同时机引起的误差。方法  选取2018年6月～2019年4月我院放疗中心需增强定位的肿瘤放疗患者100例作为研究对象，根据不同放疗部位分为头颈部放疗患者和胸腹部放疗患者，各50例。另将头颈部放疗患者按照随机数字表法分为实验1组和对照1组，胸腹部放疗患者按照随机数字表法分为实验2组和对照2组，每组25例。实验1、2组采用摆位标线前接针，对照1、2组采用摆位标线后接针，比较头颈部放疗患者和胸腹部放疗患者CBCT验证数据和CT增强定位时标记点（铅点）偏移率。结果  头颈部放疗患者实验1组和对照1组在CBCT验证各方向平移和旋转误差以及标记点（铅点）偏移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验2组和对照2组在Y、Z轴方向平移和Z轴方向旋转误差以及标记点（铅点）偏移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在X轴方向平移和X、Y轴方向旋转误差比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  放疗CT增强定位时头颈部放疗患者采用摆位标线前或后接留置针引起的误差差异较小，两种接针时机在临床应用时均可行;而胸腹部放疗患者采用摆位标线前接留置针引起的误差小于摆位标线后接留置针，摆位标线前接留置针能提高胸腹部放疗患者的CT增强定位精度和放射治疗精度，更符合放射治疗规范。

关键词：CT增强定位;接针时机;留置针;偏移率;摆位标线;CBCT验证;放疗

中图分类号：R472                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.053

文章编号：1006-1959（2020）17-0173-04

Abstract：Objective  To analyze the errors caused by the nurses' different timings of receiving the indwelling needle during radiotherapy with enhanced CT positioning.Methods  From June 2018 to April 2019， 100 tumor radiotherapy patients who needed enhanced positioning in our hospital's radiotherapy center were selected as the research objects. According to different radiotherapy sites， they were divided into head and neck radiotherapy patients and chest and abdomen radiotherapy patients， with 50 cases each. In addition， the head and neck radiotherapy patients were divided into experimental group 1 and control group 1 according to the random number table method. Thoracic and abdominal radiotherapy patients were divided into experimental group 2 and control group 2 according to the random number table method， with 25 cases in each group. Experiments 1 and 2 were used to connect the needles before the positioning markings， and the control groups 1 and 2 were used to connect the needles after the positioning markings. The CBCT verification data and the marking points during CT enhanced positioning were compared between head and neck radiotherapy patients and chest and abdomen radiotherapy patients （lead point） deviation rate.Results  There was no statistically significant difference between the experimental group 1 and the control group 1 of the head and neck radiotherapy patients in the CBCT verification of the translation and rotation errors in each direction and the deviation rate of the marked points （lead points） （P>0.05）. The difference between the experimental group 2 and the control group 2 in the Y， Z axis translation and Z axis rotation error and the deviation rate of the marked point （lead point） was statistically significant （P<0.05）; the two groups translated in the X axis direction compared with the X and Y axis rotation errors， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  During the enhanced CT positioning of radiotherapy， the head and neck radiotherapy patients who used the indwelling needle before or after the positioning line have a small error. The two needle timings could be used in clinical applications; while the chest and abdomen radiotherapy patients used the positioning mark error caused by connecting the indwelling needle in front of the line was less than that of the indwelling needle after the positioning line.Connecting the indwelling needle before the positioning line could improve the CT-enhanced positioning accuracy and the accuracy of radiotherapy for patients with chest and abdomen radiotherapy， and was more in line with radiotherapy standards.

Key words：CT enhanced positioning;Timing of needle connection;Indwelling needle;Deviation rate; Set-up marking;CBCT verification;Radiotherapy

恶性肿瘤是威胁人类健康、导致人类死亡的主要疾病之一[1]，其发病率呈现显著上升趋势。放射治疗是恶性肿瘤治疗的主要手段，临床研究表明[2]，大部分肿瘤患者都能够通过放疗获得较为理想的效果，延缓疾病的进程，提高生存质量。在放射治疗前进行CT定位可确定肿瘤的大小及位置，更加准确地找到肿瘤区域，有助于放射治疗顺利进行，进而增加放射治疗效果。随着医学仪器的不断更新换代，放疗中CT增强定位广泛应用于临床，其主要是通过静脉注入造影剂提高组织之间的层次对比，从而增强CT扫描图像的分辨率。CT增强时，高压注射器连接患者手臂上预留的静脉留置针将造影剂在预定的时间注入患者体内进行CT扫描达到增强效果。研究表明[3]，CT增强中静脉留置针的应用操作简单，安全性高，能明显减轻患者的痛苦和减少护理人员的工作量，在CT增强中有较大的应用价值。随着静脉留置针在放疗CT增强定位中的广泛应用，如何规范护士操作使用静脉留置针过程显得尤为重要，此过程包括病房管床护士扫描前预先为患者进行静脉留置针留置及扫描后静脉留置针的拔除和CT机房护士扫描前留置针的接针和扫描后留置针的封管。放疗CT增强定位时，CT机房护士直接参与定位过程，留置针的不同接针和封管时机可能会影响到放疗定位精度。本研究主要对放疗CT增强定位时CT机房护士不同的接针时机引起的误差进行分析，为留置针在放疗CT增强定位的临床应用提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年6月～2019年4月华中科技大学同济医学院附属同济医院放疗中心需增强定位的肿瘤放疗患者100例作为研究对象，均经管床医生评估可做增强CT定位，放疗前体重减轻<5%，无放疗禁忌证，可保持相对固定体位20 min以上，双臂可自由上举或放于体侧，无强迫症状。其中脑转移瘤12例、脑胶质瘤12例、鼻咽癌18例、喉癌8例、中下段食管癌12例、肺癌12例、乳腺癌8例、胃癌5例、结肠癌5例、肝癌5例、胸腰椎骨转移瘤3例。根据不同放疗部位分为头颈部放疗患者和胸腹部放疗患者，各50例。另将头颈部放疗患者按照随机数字表法分为实验1组和对照1组，每组25例。实验1组男13例，女12例;年龄23～69岁，平均年龄（51.04±10.52）岁;对照1组男14例，女11例，年龄33～70岁，平均年龄（51.98±10.33）岁;两组性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。将胸腹部放疗患者按照随机数字表法分为实验2组和对照2组，每组25例。实验2组男15例，女10例，年龄21～70岁，平均年龄（52.36±12.12）岁;对照2组男12例，女13例，年龄27～69岁，平均年龄（52.52±11.08）岁;两组性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2相关材料与设备  负压真空气垫、发泡胶、热塑膜、头颈肩碳纤维底板、碘克沙醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司）、18～22G静脉留置针（苏州碧迪医疗器械有限公司）、采用X射线计算机断层扫描（X-ray computed tomography，CT）SOMATOM Definition AS模拟定位机（德国西门子公司）、OptIvantage型高压注射器（美国Mallinckrodt公司）、Pinnacle放射治疗计划系统（美国飞利浦公司）、Versa-HD直线加速器及机载锥形束CT（cone beam CT，CBCT;瑞典医科达公司）和X射线容积影像（X-ray volume imaging，XVI）处理系统（瑞典医科达公司）。

1.3方法

1.3.1 CT增强定位前准备  病房管床护士为CT增强定位患者预先进行静脉留置针留置，使用18G或20G静脉留置针，并做体位固定模具。头颈部放疗患者采用头颈肩碳纤维固定底板加个体化发泡胶头枕及热塑面罩固定体位，胸腹部放疗患者采用负压真空气垫固定体位。

1.3.2 CT增强定位及体部标记点（铅点）偏移记录  CT定位机房护士引导患者进入CT定位室并预先处理好高压注射器及增强药剂，技师把患者体位固定模具放在CT定位治疗床上并嘱患者按治疗需求脱去衣物躺在体位固定模具里，头颈部放疗患者和胸腹部放疗患者分别以不同时机接针处理后进行CT增强定位，实验1、2组由护士先接高压注射器和静脉留置针，然后由技师进行体位固定摆位和标线并在预设治疗中心（三维激光线中心）铅点标记（图1）。对照1、2组由技师先进行体位固定摆位和标线并在预设治疗中心（三维激光线中心）铅点标记后，再由护士接高压注射器和静脉留置针（图2），最后技师在护士的配合下对各组患者进行CT增强定位扫描，扫描完成后护士为患者的留置针封管，技师解除体位固定模具并降床放下患者。依据CT扫描图像记录体部标记点（铅点）是否有偏移误差（3个标记点在同一个层面为无偏移反之为有偏移）。

1.3.3放射治疗CBCT验证误差记录  CT增强定位后，所有患者在加速器上进行放射治疗，采用机载CBCT进行位置验证，并采集患者前3次治疗CBCT验证数据并记录。

1.4统计学方法  采用SPSS 17.0軟件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1头颈部放疗患者CBCT验证数据和CT增强定位时标记点（铅点）偏移率比较  实验1组和对照1组在CBCT验证各方向平移和旋转误差以及标记点（铅点）偏移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2胸腹部放疗患者CBCT验证数据和CT增强定位时标记点（铅点）偏移率比较  实验2组和对照2组在Y、Z轴方向平移和Z轴方向旋转误差以及标记点（铅点）偏移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在X轴方向平移和X、Y轴方向旋转误差比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3讨论

随着调强适形放疗等技术的广泛开展，放疗已进入精确定位、精确计划、精确治疗的新时代，因此临床上对放疗定位精度提出了更高的要求。定位是放射治疗第一步，在放疗中至关重要，精确定位是精确放疗的关键因素。而CT增强定位时通过静脉注射造影剂，其目的是短时间内将造影剂集中注入，充分显示病变部位的血液供应，观察病变血运情况与周围组织的关系，建立三维影像，为精确定位奠定基础。作为提高精确勾画肿瘤体积（GTV）必要手段之一，直接关系到放射治疗的效果[4]。静脉留置针操作简便，安全性高，具有良好的柔韧性和独特的弹性功能，可随血管形状弯曲。CT增强定位时预先留置静脉留置针大大提高增强效率，是CT增强定位主流趋势[5，6]。

此外，放疗患者需依据部位选择不同的体位固定方法，研究表明[8]，头颈部放疗患者采用碳钎维固定底板上加个体化发泡胶头枕和热塑面罩固定头颈部和胸腹部放疗患者采用负压真空气垫固定胸腹部能一定程度提高放疗精度。另外，本研究中通过对头颈部放疗患者CBCT验证数据和CT增强定位时标记点（铅点）偏移率比较，结果显示实验1组和对照1组在CBCT验证各方向平移和旋转误差以及标记点（铅点）偏移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可见头颈部放疗患者在行CT增强定位时，两种接针时机并不影响定位精度。其主要是由于头颈部放疗患者采用固定方式把患者需放疗的头颈部紧密固定，患者头颈部几乎不能主动移动，在行CT增强定位时，护士接留置针时操作患者的前臂并不影响头颈部位置，因此头颈部放疗患者两种不同接针时机并无定位精度差异。胸腹部放疗患者CBCT验证数据和CT增强定位时标记点（铅点）偏移率比较，结果显示实验2组和对照2组在在Y、Z轴方向平移和Z轴方向旋转误差以及标记点（铅点）偏移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在X轴方向平移和X、Y轴方向旋转误差比较，差异无统计学意义（P>0.05），可见胸腹部放疗患者在行CT增强定位时，两种不同接针时机会影响定位精度，采用的摆位标线前接针优于摆位标线后接针。胸腹部放疗患者采用负压真空气垫固定需放疗的胸腹部，虽可使患者头颈部和胸腹部处于相对舒适和固定的位置，但患者可在一定程度进行主动移动，摆位标线后患者体部可进行主动调整。有研究报道[9]，负压真空垫在放疗体位固定时患者呼吸运动及器官移动、固定装置对皮肤的挤压、举手对皮肤的牵引、患者紧张导致身体绷紧、身体不自主的移动、肩部的耸动等为放疗误差主要来源。在行CT增强定位时，护士接留置针时操作患者的前臂可能会触动患者身体或者患者由于接针的异物感、紧张情绪而主动调整了自己的身体，使得接针后进行CT扫描体位与摆位标线前不一致而造成定位精度下降。

综上所述，在放疗CT增强定位时头颈部放疗患者由于需放疗的头颈部位置相对固定，采用摆位标线前或后接留置针引起的误差差异较小，在临床应用时护士采用摆位标线前或后接留置针均可行;而胸腹部放疗患者由于需放疗的胸腹部位置相对不固定，采用摆位标线前接留置针引起的误差小于摆位标线后接留置针，摆位标线前接针能提高胸腹部放疗患者的CT增强定位精度和放射治疗精度。在放射治疗CT增强定位时，如在行胸腹部放疗患者定位，建议CT定位机房护士应在CT定位技师摆位标线前预先接好留置针并做好针剂调试，此法能在一定程度上提高CT增强定位精度和放射治疗精度，符合放射治疗规范。本研究也存在一定局限性，如患者的体位固定方式不够多样性，可能会对实验结果造成一定的影响;研究病例数尚少，研究方法可能不够严谨，尚需要更多更全面的数据来论证。

参考文献：

[1]孙可欣，郑荣寿，张思维，等.2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2019，28（1）：1-11.

[2]温宁笑，余晓龙，王妍，等.胸部肿瘤放疗后行立体定向放疗的疗效及毒性[J].重庆医学，2017，46（9）：1196-1198.

[3]李雅慧.静脉留置针在CT增强检查中的应用及护理要点分析[J].医学信息，2015，28（48）：378-379，380.

[4]童芳，蔡博宁，黄玉荣，等.预埋留置针在肿瘤放射治疗增强CT模拟定位中的应用及效果观察[J].中国医学装备，2016，13（5）：76-79.

[5]方红，樊红霞，王萍，等.留置针在增强CT检查中的应用体会[J].护士进修杂志，2014，29（9）：858-859.

[6]赵丽群，唐四元，贺艳.心血管患者外周静脉留置针最佳留置部位探讨[J].医学临床研究，2013，30（2）：404-405.

[7]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[M].Massachusetts：Infusion Nurses Society，2016：1-132.

[8]许森奎，姚文燕，林承光，等.鼻咽癌發泡胶个体化塑形与标准化头枕放疗体位固定精确度比较[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（2）：196-199.

[9]罗焕丽，靳富，王颖，朱弈羽，杨丁懿.肿瘤放疗中体外误差与体内误差的关联性[J].中国医学物理学杂志，2016，33（1）：10-15.

收稿日期：2019-09-23;修回日期：2019-10-17

编辑/杜帆