误诊为肺炎的ANCA相关性血管炎1例并文献复习

苏抗　陈希胜

【摘 要】目的：分析AASV的临床特点，提高对AASV的认识，以提高诊断水平。方法：回顾确诊的1 例AASV患者的临床症状、实验室检查、病理改变、治疗及预后。结果：本例患者有支气管扩张病史10年，此次发病主要临床表现为发热伴咳嗽咳痰、喘憋，结合血常规及胸片考虑为肺炎，予大量、强效、广谱抗生素治疗无好转，肺活检病理示机化性肺炎不能除外，髓过氧化物酶-中性粒细胞胞浆抗体（MPO-ANCA） 阳性，予激素治疗后复查胸片病变较前明显吸收，停用激素后肺部症状加重并出现咳血，同时出现充血性皮疹，考虑AASV累及肺脏、皮肤。结论：AASV临床表现无特异性，大多具有多脏器受累的特点，以肾脏及肺脏病变最为多见，易误诊，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA） 对AASV 的诊断有重要价值。

【关键词】ANCA相关性血管炎

Misdiagnosed as pneumonia ANCA associated vasculitis one case and review of literature

SU Kang CHEN Xisheng，Department of Respiratory Medicine， Beijing shunyi district hospital

[Abstract] Objective：To analyze the clinical characteristics of ANCA associated vasculitis （AASV）， Raise awareness of AASV to improve the diagnostic level.Methods：Retrospective analysis of clinical manifestation， laboratory examination， pathology changes， treatment and prognosis of 1 cases of AASV patients diagnosed in our department.Results：The patient had a history of bronchiectasis 10 years ， The incidence of the main clinical manifestations were fever、cough and expectoration and shortness of breath， Combined with blood and Chest radiograph consider pneumonia，Large、powerful、broad-spectrum antibiotic therapy has no effect，Lung biopsy showed organizing pneumonia can not be excluded， MPO-ANCA was positive， After hormone therapy the pathological changes were obvious absorbed compared with the previous Chest radiograph.When stopping using hormone the pulmonary symptoms aggravate and appear hemoptysis、red rash ， considering AASV involving the lungs， skin.Conclusion：AASV has no specific clinical features， most of them have the characteristics of multi-organ involvement， kidney and lung is the most common， It is often misdiagnosed， Anti neutrophil cytoplasmic antibody （ANCA） has important value in the diagnosis of AASV.

[Key words] ANCA associated vasculitis

【中圖分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）10--01

ANCA相关性小血管炎（AASV）为临床上少见的自身免疫介导的炎性疾病，如果以呼吸道症状为首发时，往往就诊于呼吸科，由于对AASV认识有限，容易被诊断为肺炎、肺间质纤维化等肺部疾病。因此，对确诊的1例AASV患者的临床病例回顾分析，总结了临床及病理资料，对其肺部表现作进一步分析，并文献复习，以提高对AASV疾病的认识，早起诊断及治疗。

1 临床资料

男性，66岁，主因“反复咳嗽咳痰10余年，加重伴发热20余天”第一次院。10年前感冒后开始咳嗽咳痰，于我院诊断为“支气管扩张”，予抗感染、祛痰等对症治疗后症状好转。此后咳嗽咳痰反复发作，予抗炎治疗后可稍减轻，未系统诊治。入院前20天受凉后出现发热，体温最高至37.9℃，下午为著，伴咳嗽、咳痰、喘憋，血常规：白细胞计数（WBC ）9.60×109/L，中性粒细胞百分比（GR）73.1%，血红蛋白（HB）132g/L，血小板（PLT） 346×109/L，先后予头孢唑肟、依替米星、林可霉素抗感染治疗后，咳嗽及发热症状无明显缓解。既往：高血压6年，2型糖尿病5年，规律用药，血压、血糖控制可。否认烟酒嗜好。查体 T 37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清状可，口唇略发绀，浅表淋巴结未扪及。右肺闻及湿啰音。心率81次/分，律齐。腹软，未及肝脾肿大，下肢未见水肿。初步诊断为：1）发热原因待查：支气管扩张合并肺部感染可能性大;2）高血压病2级;3）2型糖尿病。入院诊疗过程：血气分析：血浆PH值（PH）7.504，二氧化碳分压（PCO2 ）30.90mmHg，血氧分压（PO2 ）61.10mmHg。血常规：白细胞计数（WBC ）7.91×109/L，中性粒细胞百分比（GR ）77.5%，血红蛋白（HB） 111g/L，血小板（PLT） 296×109/L，血沉（ESR）：42mm/h。生化：白蛋白（ALB）35.0g/L，球蛋白（GLO）28.6g/L，肌酐（Cr）60.0umol/L，尿素氮（BUN）2.42mmol/L，尿酸133umol/L。尿常规：蛋白质：（-）-（trace），潜血（-），镜检未见异常。痰培养+鉴定：铜绿假单胞菌。

病毒九项、呼吸道病原体检测均为阴性。痰病原学（结核、真菌、细菌）均阴性。PPD阴性，抗酸杆菌抗体及结核分枝杆菌扩增（PCR）均为阴性。血培养阴性，尿找真菌及细菌培养阴性。免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G（IgG）1690.00mg/dl，免疫球蛋白A（IgA）458.00mg/dl，免疫球蛋白M（IgM）101.00mg/dl，补体C3 91.50mg/dl，补体C4 14.90mg/dl。类风湿因子+抗链O+CRP：RF 179.0IU/ML，ASO 88.5IU/ML，CRP 49.50mg/L。ANCA：IF-ANCA阳性，抗髓性过氧化物酶抗体IgG（MPO-ANCA） 263.96Ru/ml，抗蛋白酶3抗体IgG（PR3-ANCA）<20.00Ru/ml。抗核抗体：ANA（+）1：160（胞浆、斑点），ENA阴性。

肿瘤标记物：神经元特异性烯醇化酶（NSE） 21.49ng/ml，细胞角蛋白片段211（CYF211）3.25ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.14ng/ml，癌抗原125（CA125 ）35.0U/ML，癌抗原199（CA199）16.15U/ML，甲胎蛋白（AFP）2.57ng/ml，前列腺特异性抗原（TPSA）0.24ng/ml，游离前列腺特异性抗原（FPSA）0.09ng/ml。胸片：右下肺和左肺中下野可见散在斑点及条索影。胸部CT：两肺下叶多发片状高密度影，两肺下叶可见支气管扩张，双肺局限性肺气肿，两侧肺门区及纵膈内增大淋巴结，较大位于右肺门，短径约1.1cm。先后给予拜复乐、泰能、利复星、依替米星抗感染治疗无好转。超声引导下肺穿刺活检：部分肺泡内见纤维母细胞增生（机化），伴肺间质淋巴细胞及少许嗜酸细胞浸润，其中一个小血管血管壁可见淋巴细胞浸润，不除外COP。考虑诊断机化性肺炎（COP）、支气管扩张合并肺部感染，患者P-ANCA阳性，ANCA相关性血管炎尚不能除外。予甲强龙40mg/日静脉用药3天后改为美卓乐32mg/日口服。激素使用第11天復查胸片双肺病变有吸收。出院后美卓乐逐渐减量，出院2周后复查胸片示左肺病变已吸收，右下肺可疑小片影。10个月后停用激素后出现面部散在充血性皮疹，咳嗽、呼吸困难加重，咯血2次，量少，茶色尿，入院后复查尿常规：蛋白质（-），潜血（-），肾功能：肌酐（Cr）52.0umol/L，尿素氮（BUN）1.73mmol/L，尿酸84umol/L。IF-ANCA阳性，抗髓性过氧化物酶抗体IgG（MPO-ANCA） 79.34Ru/ml，抗蛋白酶3抗体IgG（PR3-ANCA）<20.00Ru/ml，抗核抗体：ANA（+）1：160（胞浆、斑点），抗角蛋白抗体（AKA）弱阳性，抗核周因子抗体（APF）阴性，ENA阴性。免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G（IgG）1340.00mg/dl，免疫球蛋白A（IgA）328.00mg/dl，免疫球蛋白M（IgM）101.00mg/dl，补体C3 84.200mg/dl，补体C4 14.90mg/dl。类风湿因子（RF）+抗链O（ASO）：RF 264.0KIU/ML，ASO 32.1KIU/ML。肺右中叶新生物活检：少许支气管粘膜呈慢性炎，有磷化，粘膜纤维组织增生。面部皮肤活检：表皮轻度萎缩，皮下有水肿，附属器及小血管周可见淋巴细胞浸润。考虑诊断为ANCA相关性血管炎 肺脏、皮肤受累。予美卓乐24mg/日后症状好转，皮疹消退，出院8个月停用激素后面部再次出现斑丘疹，予甲强龙40mg/日静点9日（患者拒接加用环磷酰胺）后改为美卓乐口服20mg/日后症状好转。目前患者美卓乐减至4mg/日，患者近1年余病情平稳，长期门诊随诊。

2 讨论

2.1 临床特点

AASV是一组血清中能检测到ANCA的自身免疫介导的炎性疾病。美国风湿学会1990将其分为韦格纳肉芽肿病WG（现改名为坏死性肉芽肿性血管炎NGV）、显微镜下多血管炎（MPA）和变应性肉芽肿性血管炎（CSS），发病率与种族、地域、季节等有关，是白人最常见的自身免疫性疾病之一;在中国人中并不罕见，但具体发病率尚无明确流行病学资料[1]。在欧洲北部AASV每年发病率为11-16/百万人，平均百万人中患病率为177例[2]。AASV可发生于任何年龄，尤其是老年人，发病高峰介于65至74岁[3]。ANCA相关性血管炎主要病理特点为血管壁及周围的中性粒细胞浸润、破碎和血管壁的纤维素样坏死[4]。光学显微镜下可见小血管节段性纤维素样坏死，在急性期病变时常伴有中性粒细胞浸润与碎裂，而病变静止期或慢性期则可见小血管壁纤维化而引起管腔狭窄[5]。 AASV常可累及全身多个脏器，研究表明肾脏和肺脏因血管分布丰富是AASV 最易受侵犯的脏器之一[6-7]。如仅肾脏受累则呈现为PICGN。一旦肾脏受累，往往会出现急进性、不可逆转的肾衰竭[8]。

2.2 病因和发病机制

ANCA相关性血管炎被认为与遗传因素、环境因素、药物、感染相关。国外研究表明AASV的发病可能与HLA等多种基因有关，最近中国的一项研究显示DEFB4 基因拷贝数的增加与AASV 发病相关;流行病学证据表明长期暴露于大量环境毒素如杀虫剂、石棉、二氧化硅等的人群更易患AASV，其中以二氧化硅与AASV 的相关性最强;已发现很多药物如丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）、肼苯哒嗪（hydralazine）、青霉胺（penicillamine） 和米诺环素（minocycline）可能诱导AASV发生，其中以丙硫氧嘧啶最常见;柳氮磺胺吡啶可通过诱导中性粒细胞发生凋亡使原本在胞浆内的自身抗原转移到膜表面表达，从而刺激产生更多的ANCA。在AASV 中，感染被认为是促发具有遗传易感性的个体发病的始动因素，以金葡菌（S.aureus） 感染与WG 的相关性最强，63%的WG 患者鼻腔携带有S.aureus，且与疾病复发有很强的相关性[9]。

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