减重代谢外科专科护理门诊的设立与效果评价

南京大学医学院附属鼓楼医院（210000）李岩 傅巧美 冯丽 单世涵

随着生活方式的改变，肥胖已成为影响公众健康的棘手问题，对于肥胖症的治疗除了饮食运动管理、内科治疗外，减重代谢手术作为目前治疗肥胖症的最有效的外科治疗手段[1]，被越来越多的肥胖症患者所接受。减重代谢手术是通过外科手术改建患者胃肠道解剖结构，以减轻患者体质量、改善患者代谢紊乱及长期健康状况的一种手术类型。但是由于减重代谢手术带来的胃肠构建结构改变，使患者术后存在一定的营养风险。此外，也有研究表明[2]术后患者由于饮食行为不良(尤其饮食失控、暴饮暴食)、术后治疗方案依从性差(饮食、锻炼、医护建议)和心理功能不良三个方面原因，致使术后减重效果不佳，所以患者出院后提高其自我管理能力，是降低患者营养不良发生率，控制体重的重要环节，我院自2015年7月开设减重代谢外科专科护理门诊，对减重手术术后患者进行全程管理，帮助术后患者养成良好的生活方式，促进健康，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用历史性对照研究方法，随机选取2014年1月1日～2014年6月31日行减重代谢术后患者共37例为对照组，2016年1月1日～2016年6月31日行减重代谢术后患者共38例为实验组，所有患者愿意参加本研究。对照组年龄在20～63岁，平均（39.12±12.49）岁；性别：男16例，女21例；文化程度：初中10例，高中12例，大专及以上15例；术前体质指数（body mass index，BMI）在28.4～54.1kg/m2，平均（36.2±8.1）kg/m2；术前合并有高血压病15例、2型糖尿病18例、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征23例、高脂血症21例、严重心功能不全（心脏射血分数25%～36%）1例、严重肺功能不全（血氧饱和度88%～92%）1例。实验组年龄在19～64岁，平均（37.68±13.46）岁；性别：男18例，女20例；文化程度：初中7例，高中14例，大专及以上17例；术前BMI在29.8～54.2kg/m2，平均（35.2±9.3）kg/m2；术前合并有高血压病13例、2型糖尿病15例、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征20例、高脂血症22例、严重心功能不全（心脏射血分数25%～36%）1例、严重肺功能不全（血氧饱和度88%～92%）2例。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

附表1 两组患者术后复诊率结果比较[例(%)]

附表2 两组术后患者复查情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者到减重代谢门诊就诊，单纯接受医生诊疗，时间为正常周四门诊时间。

1.2.2 实验组 患者到减重代谢门诊就诊经医生诊疗后，至减重代谢外科专科护理门诊就诊，接受专科护士提供的护理干预。（1）诊室的设置：减重代谢外科护理专科门诊设在减重代谢外科门诊隔壁,方便医护转诊，周四正常门诊时间开诊，诊室内备笔记本一台（记录患者各种复查资料）、减重代谢术后健康教育手册、食物模型、血压计、体重身高测量仪、血糖仪、人体成分分析仪。（2）出诊护士资质：减重代谢外科护理专科门诊出诊护士资质：①胃肠外科专科护士；②糖尿病专科护士；③减重代谢个案管理师。（3）减重代谢外科专科护理门诊工作内容：①制定随访计划：发放随访计划手册：内容包括：a.随访时间：术后1、3、6、9、12个月至门诊复查，如若出现不良反应、减重效果不佳，体重反弹、血糖控制不佳及其他严重的营养并发症的出现，可及时前来复诊；b.患者的基本情况：一般资料、体重、BMI、饮食与运动的情况；c.营养调查：消化道症状、食物不耐受、营养素缺乏症状调查；营养素补充剂调查；d.检查：体格检查、人体成分、腹部B超、骨密度等；e.检验项目：营养相关指标：生化（TP、Alb、TG、TC、Ca、K、Na、P、Cl）、前白蛋白/转铁蛋白、血清镁、血清叶酸测定、血清维生素B12测定、同型半胱氨酸、血清铁、血清铁蛋白、尿碘、维生素B1测定、维生素A测定、锌、铜、硒等，血糖相关指标：餐前、餐后c肽，糖化血红蛋白，糖耐量测定；f.治疗：根据随访结果，为患者制定个性化的饮食指导和营养素补充方案；g.心理状况调查。②饮食指导：发放减重代谢术后健康教育手册，利用人体成分分析仪测量患者的基础代谢率，根据患者基础代谢率确定患者每天的能量摄入，教会患者应用手测量方法[3]，测量出每天所需食物量，合理搭配，根据患者术后的饮食原则，加工成适合患者的食物性状。③运动指导：结合减重代谢术后健康教育手册，指导患者出院回家后每天坚持有氧运动30分钟，每周至少150min，目标300min[4]，有氧运动方式：慢跑、快走、游泳、瑜伽等。④心理指导：发放焦虑自评量表(SAS)，对减重代谢术后患者进行焦虑评分，了解患者的焦虑情况。减重代谢手术导致部分患者出现胃肠道持续性功能紊乱，饮食习惯也发生巨大改变，再加上会担心自己术后血糖控制不理想，担心术后并发症等，从而导致患者烦躁不安等、焦虑等心理功能不良的出现。心理功能不良又是术后情绪化饮食、随访依从性差发生或恶化的重要因素[5]，所以术后要重视患者的心理状况。建立微信群，加强患者之间，患者与医护人员之间的交流，关心、支持，并给予尊重患者；同伴教育：邀请手术后恢复良好的患者，安排同一复诊时间，与心理功能不良的患者沟通、交流，并给予指导，帮助这些患者克服焦虑、担心的心理；同时要积极耐心的回答患者出现的各种康复问题，详细全面；帮助患者找出减重不理想的原因，有针对性地提出合理的改进措施，从而增加患者对医护人员的信任感，利于治疗和恢复。⑤建立医护患交流平台：平台里包括医护人员、个案管理师、患者及家属，及时进行医患、护患、患患之间的交流沟通，同时提醒患者复诊的时间，督促患者及时复诊，并监督患者改变不良的饮食及生活习惯。

1.3 观察指标

1.3.1 术后1、3、6、9、12个月分别观察患者术后复诊率：观察患者按时复诊的情况。

1.3.2 术后3、6、12个月观察患者术后：①术后营养并发症：观察患者术后出现贫血、脱发及营养不良等情况。②体重降幅：观察患者每次复查的体重比上次复查时体重的下降情况。③焦虑评分。采用焦虑自评量表(SAS)评估两组患者的焦虑情绪情况，该量表共20个条目，采用4级评分法，范围0～80分，≥50分表示有焦虑情绪，分数越高，焦虑情绪越严重[6]。

1.4 统计分析 采用SPSS17.0软件分析，定量资料用均数±标准差（±s）描述，采用重复测量方差分析或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。统计结果取双（2-sided）值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后复诊率结果比较 见附表1。

2.2 两组术后患者复查情况比较 见附表2。

3 讨论

减重代谢专科护理门诊可提高术后患者的复诊率，改善术后减重效果，确保了患者的安全。减重手术只是患者减重的第一步，并非一劳永逸，而出院后的家庭康复才是患者减重效果的重点，每周一次的专科护理门诊，为出院患者提供了更好的延伸护理。

3.1 减重代谢外科专科护理门诊可以提高术后患者后期的复诊率，降低术后患者后期焦虑的发生，由附表1可知，实验组患者术后6、9、12个月的复诊率均高于对照组（P ＜0.05），而术后1、3个月的复诊率差异无统计学意义（P ＞0.05）。由附表2可知，两组患者术后6、12个月焦虑评分低于对照组（P ＜0.05），而术后3个月术后患者焦虑评分（P ＞0.05）。分析原因，术后早期，由于手术导致的胃构建的改变，导致患者胃容量缩小，食欲下降，且术后体重的迅速下降，贫血、脱发、食欲下降等营养并发症的逐渐出现，加上对饮食、运动等生活习惯改变的不适应，使其对术后的恢复存在一定的担忧，更加需要专业医护人员的指导，所以早期两组患者的依从性较好，因此，复诊率无统计学差异；而实验组即使予患者进行专科护理门诊干预，但患者首次遇到时，不免还是会产生焦虑等心理功能不良的表现，所以术后3个月实验组患者的焦虑评分相较于对照组并无明显差异。随着时间的推移，越来越多的患者适应了术后的改变，也了解了术后康复知识，复诊的意愿下降，依从性也变差，而实验组通过参加减重代谢专科护理门诊，经过护士的指导，为其提供更详细的、个性化的康复指导，有针对性地解决其问题，使其能够更好地保持减重效果，增加了其对医护人员的信任，从而更加愿意按时复诊，同时通过专科护理门诊，患者对减重代谢术后的康复知识掌握更加透彻，并能很好地应对并发症的发生，从而使患者的焦虑情绪也得到了改善。

3.2 减重代谢外科专科护理门诊可以降低术后远期的营养并发症的发生率，增加体重降幅。由附表2可知，患者术后12个月营养性并发症发生率、体重降幅与对照组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05），而术后3、6个月比较，差异没有统计学意义（P ＞0.05）；原因可能与术后6个月时间相对较短，且患者术后早期体重的下降主要是因为减重代谢手术本身带来的减重效果，所以实验组患者术后6个月之内营养性并发症的发生率、体重降幅无明显优势；随着时间的推移，减重代谢外科专科护理门诊的优点就体现出来了，通过专科护理门诊的干预，提高了患者的自我管理能力，帮助患者养成科学的饮食行为、提高术后治疗方案的依从性和纠正不良的心理功能，从而预防患者术后营养性并发症的发生。同时，也可以及时发现患者术后并发症的发生，予以干预、改善甚至治愈并发症。此外，减重代谢外科专科护理门诊，提高了医护人员对患者的监管能力，加强了护患、医患间的沟通，提高了患者对医护人员的信任度，也是患者对减重代谢手术的相关知识理解得更加透彻，所以术后12个月，实验组患者的营养性并发症的发生率、体重降幅较对照组有明显优势。

4 结语

减重代谢手术术后患者，由于缺乏科学规范的管理和营养指导，导致患者出现一系列术后并发症，如倾倒综合征、脱发、贫血、减重失败等，甚至需要再次手术，直接影响了患者的生活质量甚至危及患者的生命[7]，通过开设减重代谢外科护理专科门诊由具有丰富临床经验及娴熟护理技能的高学历、高职称的专科护士为患者提供个性化、专业的、延续的护理支持，提高患者的依从性，增强患者自我管理的能力，预防和及时发现患者术后并发症的发生，尽早采取干预，从而起到降低相关代谢指标，减少营养并发症的发生和控制体重的作用。

通过设立减重代谢外科护理专科门诊可满足就诊患者多元化的需求，提升了专科护理质量，延伸护理服务，同时也减轻了住院部的压力。然而，由于减重代谢手术的患者往往合并内分泌的疾病，并且病情复杂，由于护理专业的局限性，不能对患者做到综合全面的评估，从而使患者得不到多方面的康复建议，所以，在未来减重代谢术后患者的长期随访中，可以探讨多学科的门诊模式，包括营养师、心理医生、内分泌科医生、康复师等多个学科的医生，从各个专科的角度帮助患者分析问题、解决问题，从而使患者达到最佳的减重效果。