观察提高重症护理记录终末质量中应用多阶段审核模式的效果

曾少静 郑美洁

【摘要】目的：研究多阶段审核模式对重症护理记录终末质量的改善作用。方法：选取我科61例重症患者与科室护理人员12名，将实施多阶段审核模式前对护理记录质量资料作为对照组，实施后的护理记录质量资料作为试验组，比较两组护理记录质量、护理人员考核评分等指标。结果：护理记录共审核2010条，两组各1005条，试验组终审不合格率2.18%，考核评分（80.34±12.07）分，对照组终审不合格率4.37%，考核评分（76.31±5.11）分，差异显著（P<0.05）。结论：重症患者的生命威胁大，护理人员进行多阶段审核模式，能够提高护理记录终末质量，值得临床关注。

【关键词】重症患者;多阶段审核模式;护理记录终末质量

【中图分类号】R47【文献标识码】A  【文章编号】1672-3783（2020）05-0226-02

在护理记录中，由于重症患者的特殊性，必须最大程度地减少失误和遗漏，以此来保障重症患者的生命安全。我科积极探索多阶段审核模式对重症护理记录进行管理，旨在提高重症护理记录终末质量，为临床治疗提供更加科学、准确的保障[1]。现将我科应用多阶段审核模式法用于重症护理记录工作，总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2019年3-12月61例由重症患者，将实施多阶段审核模式前对护理记录质量资料作为对照组，实施后的护理记录质量资料作为试验组，患者男34例，女27例，年龄33～84岁，平均年龄（56.47±27.53）岁，病程12～49天，平均病程（35.13±13.87）天。选取科室护理人员12名，6名/组，年龄25～34岁，平均年龄（29.5±4.5）岁，工作时间2～11年，平均时间（7.53±3.47）年。两组患者、护理人员基线资料无统计学意义，有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

将实施多阶段审核模式前对护理记录质量资料作为对照组，实施后的护理记录质量资料作为试验组。多阶段审核模式包括记录工作、自查、审核、阶段审核、全面审核、最终审核。在记录工作完成后，在工作交班前进行自查自检，直至记录单完成10页后，进行阶段审核，并将审核结果记录在审核单上，在重症医囑停止后进行全面审核，将审核结果记录在案，并进行修改，指导护理人员进行相应的修改，重新打印记录单，将修改完成的记录单交由护士长进行终审。

1.3 统计学分析

数据均采取SPSS19.0统计学软件处理，计量资料：考核评分，均数±标准差（），t检验，计数资料：终审不合格率（%），X2检验，P<0.05组间差异有统计学意义。

2 结果

护理记录共审核2010条，两组各1005条，试验组终审不合格率2.18%，考核评分（80.34±12.07）分，对照组终审不合格率4.37%，考核评分（76.31±5.11）分，差异显著（P<0.05），见表1。

3 讨论

重症患者生命体征不平稳，护理此类患者时，工作压力较大，除要保障患者的护理质量，改善患者护理体验，还需要对护理及治疗过程进行规范记录，尤其针对病情变化较大的患者，在抢救过后，需要进行细致、规范的记录填写。目前我院重症护理记录问题中，主要体现在体温记录单、医嘱记录单、重症记录单等记录内容质量下降的问题[2]。问题主要包括体温单漏项，护理记录单记录不规范，记录措施不当等问题，上述问题都导致记录质量下降，在记录单的审核阶段，如存在打印不清、污渍等，也会导致记录模糊，质量下降的问题。

临床为改善护理记录质量，需要对护理记录的记录过程，记录结果进行充分观察与控制，针对记录结果差异较大的问题，需要在记录过程中进行控制，帮助护理人员对自身记录问题起到自查自省的作用，就要保障护理记录过程中的检查与反馈效果。多阶段审核模式是指在护理记录过程中进行多次，多角度的记录审核，帮助临床对护理记录质量进行提高，同时对护理人员的护理质量进行阶段性审查。护理记录的质量直接影响了护理工作的评价效果。本文对所选患者及护理人员开展多阶段审核模式进行护理记录质量的控制，观察到多阶段审核模式下护理记录质量得到显著提高，不合格率得到有效降低，且对护理人员进行考核评价，评价结果也随之得到有效改善。

综上所述，运用多阶段审核的方法对重症护理记录进行阶段性质控，有利于提高重症护理记录的终末质量及审核效率，能让重症护理病历书写更加规范，达到标准，提高了护士在工作中主动寻找问题，分析、解决问题的主动性，挖掘护士的管理潜能，调动护士工作的积极性，提高了护士工作的责任感、成就感和自我价值实现感，值得推广运用。

参考文献

[1] 高明榕，白利平，卫政登，等.ICU护理质量指标实时监控信息化系统的建立及应用[J].中国实用护理杂志.2018，34.

[2] 苏春平，王素梅.护理文件书写质控与信息反馈[J].中国病案，2001，2.