一例踝关节镜辅助下行pilion骨折切开复位内固定术患者的护理

张晓婷

【摘要】踝关节骨折累及胫骨远端关节面称 pilion 骨折，是最难治的骨折之一，其预后不良 [1-2]。现今的治疗手段繁多，但内容均为切开复位内固定术，属于传统的外科手术，具有创伤大，易引起关节腔积血和术后粘连等的缺点[3]。近年来关节镜技术发展迅猛，如膝关节镜，肩关节镜已经广泛应用于临床，踝关节镜是近年来关节镜技术又一新的发展。关节镜技术应用于 pilion 骨折治疗，既可以做到传统外科手术的效果，又可以弥补外科手术的缺点。但目前国内踝关节镜技术的开展正在发展阶段，运用于 pilion 骨折的踝关节镜手术更是少之又少。2016 年 10 月本院下沙骨科成功使用踝关节镜技术治疗 pilion 骨折，现将护理报告如下。

【关键词】踝关节镜;pilion 骨折;护理;康复功能锻炼

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.268

1  病历简介

患者，男，25 岁，因“外伤致右踝关节肿痛伴活动受限半天”于 2016 年 10 月 26 日急诊入院。患者过去一般情况良好，无既往病史，因半天前不慎外伤致右踝关节疼痛。至我院急诊，查 X 线提示右胫骨下端粉碎性骨折，急诊拟“踝关节骨折”收治入院。其专科检查结果为右踝关节肿胀，内踝及前踝压痛（+），可及骨擦感，右踝关节诸方位活动受限。入院后完善术前检查，于 2016 年 10 月 28 日在全身麻醉下行关节镜检查，镜下见右踝关节内积血，滑膜增生，右胫骨远端粉碎性骨折，骨折端累及关节面，局部关节软骨损伤。术后放置 JP 引流管，患者术后 6 天，生命体征平稳，切口少量渗血，无感染等并发症符合出院标准，遂予出院。

2  护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

患者由急诊入院，并通过网络渠道了解 pilion 骨折特点，知晓骨折手术难度大，术后恢复慢等负面消息，表现出焦虑烦躁等负面情绪。护理人员利用医生查房机会，向患者及家属解释主管医生的手术操作能力，解释网络知识的误区，并宣教踝关节镜技术的优点及治疗方式。通过以上方法，相对程度上减轻了患者焦虑，缓解了患者烦躁，为下一步手术治疗提供了充分的保障。

2.1.2一般护理

遵医嘱予抬高患肢，甘露醇、地奥司明片等药物进行消肿治疗，完善术前常规检查。

2.2术后护理

2.2.1般護理

全身麻醉术后禁食禁饮 6 小时，遵医嘱持续冰敷，抬高患肢，高于心脏15cm。除此之外予消炎，止痛，活血化瘀治疗。与此同时，患者术后放置 JP 引流管，需要注意引流管的通畅性及引流液的色量质，一旦发现异常及时汇报医生。

2.2.2疼痛

患者术后主诉右踝部持续胀痛 2 分并且带有酸胀感。传统踝关节切复内固定术术后患者一般主诉疼痛为剧烈隐痛，且疼痛时间长达 72 小时。而本案中第二天患者主诉右踝部持续胀痛 1 分。以上对于疼痛描述区别可能与手术的方式、低频超声导入仪和止痛药物的使用有关。

2.2.3康复功能锻炼

由于踝关节镜术后创伤小，恢复快的优点，患者术后第二天便进行康复功能锻炼。根据 pilion 骨折术后相关康复文献[4]内容进行患者术后康复锻炼指导。首先抬高患侧肢体（远端高于近端，近端高于心脏水平），指导患者进行相关肌群的等长收缩训练，如踝泵运动。

2.3出院指导

患者出院时，护士根据患者肌肉恢复情况及踝关节康复情况，指导患者进行家中踝关节的灵活度康复锻炼。以踝关节为轴，脚掌为“笔”，顺时针环绕圈后逆时针环绕 3 圈，已达到踝关节热身状态。热身后，让患者心中默念 26 个大写英文字母，并利用踝关节及脚掌将字幕笔画出来，每日 3次，每次 2 回及 2 遍 26 个大写字母。以上练习以患者不感到疲劳、疼痛（≤3 分），关节不肿胀为原则。嘱患者坚持康复功能锻炼，并避免患肢下地负重及行走，一个月后根据复诊情况再行决定是否可以承重。

3  讨论

踝关节在日常生活中起着稳定和承重的作用，是全身负重最大的关节，其正常受力时峰值约为体重的 4 倍，而 Pilion 骨折累及踝部上方损伤亦会对踝关节的功能造成影响。所以在 pilion 骨折的治疗中，既要考虑胫骨远端的治疗又要考虑踝关节本身的负重，稳定性和灵活性。该骨折占胫骨骨折的 5% ～ 7%，伴有低能量或高能量损伤，轴向压缩是高能量损伤的结果，常伴有干骺端骨折，多个移位的关节碎片以及明显的软组织伤。在传统的治疗方案中，累及踝关节的手术在术后 1 周内为急性出血期，会出现明显的关节肿胀，对早期关节活动是否有利于患者最终功能恢复存在争议，踝关节镜手术则不然，踝关节镜在术后已经将患者破损的软骨韧带进行修复，将存在于关节腔内的碎骨片取出，且伤口小，伤口恢复快。有文献大胆的指出关节镜下手术是治疗踝关节骨折患者的主要方法，足以证明踝关节镜手术日后会成为常见的一种手术方式。

关节镜手术过程中，区为扩充手术视野，会在关节腔内注入的生理盐水，术后患者酸胀感明显，需要及时采取措施。例如抬高患肢，持续冰敷，有条件者可以使用超声导入低频脉冲治疗仪进行消肿治疗。术后患者弹力绷带包扎需要注意辨别生理盐水带来的酸胀痛感和骨筋膜室综合征的麻痛感。该手术为关节镜辅助下的切开复位内固定术，患者伤口处仍旧存在植入物，例如内固定松动等并发症也需护理人员细心观察。

术后有研究发现踝关节骨折后会影响其本身及周围关节的活动度，术后一年踝关节及周围关节仍有关节僵化存在。术后进行及时有效正确的康复锻炼就显得至关重要，可宣教字母训练等康复锻炼方式，患者出院后亦可在家中进行训练。至于承重训练，则需要在专人评估后进行专人指导训练，因患者出院前并未进行对应的负重训练，在这就不在阐述。

Pilion 骨折患者术前通常痛剧烈，在关节镜术后大部分患者疼痛较前减轻明显，而且手术切口小。对此患者易产生骨折部位已经恢复的错觉，急于求成盲目下地，针对以上误区，护理人员需向患者强调适当负重的重要性。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社2012：1067-1070.

[2]邢凯，李晓辉，宗景峰.胫骨 Pillon 骨折切开复位内固定治疗[J].世界最新医学信息文摘，2013，13（2）：105-106.

[3]刘艳，马珍珍，朱小珊.1例糖尿病病人踝关节镜下骨性关节炎的观察及护理[J].护理研究，2011，25（9）：840-841.