小剂量氢化可的松联合CRRT治疗脓毒症患者的临床效果

童黎敏 黄元新 黄清华

【摘要】 目的：探究小劑量氢化可的松联合连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗脓毒症患者的效果。方法：回顾性分析笔者所在医院2017年1月-2019年12月接收的脓毒症患者50例，2017年1月-2018年6月的24例患者为对照组，采用CRRT治疗，2018年7月-2019年12月的26例患者为观察组，采用小剂量氢化可的松联合CRRT治疗。比较两组治疗效果（抗生素使用时间、血管活性药物使用时间、ICU入住时间）、治疗前后炎性指标[降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）]变化、免疫功能[单核细胞表面人类白细胞抗原DR（HLA-DR）、中性粒细胞CD64]、不良反应。结果：观察组抗生素使用时间、血管活性药物使用时间及ICU入住时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗7 d后观察组血清PCT、IL-6水平均低于对照组，血清HLA-DR水平高于对照组，血清CD64水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组不良反应发生率（11.54%）与对照组（20.83%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：小剂量氢化可的松联合CRRT治疗可降低患者炎性反应，增强免疫功能，延缓病情进展，促进疾病转归，是治疗脓毒症患者安全有效方案。

【关键词】 连续肾脏替代疗法 氢化可的松 脓毒症 治疗效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of low-dose Hydrocortisone combined with continuous renal replacement therapy （CRRT） in the treatment of sepsis patients. Method： A total of 50 patients with sepsis in our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed， 24 patients from January 2017 to June 2018 were treated with CRRT as the control group， and 26 patients from July 2018 to December 2019 were treated with low-dose Hydrocortisone combined with CRRT as the observation group. The treatment effect （antibiotic use time， vasoactive drug use time， ICU stay time）， inflammatory indicators [calcitonin original （PCT）， interleukin-6 （IL-6）] before and after treatment， immune function [monocyte surface human leukocyte antigen DR （HLA-DR）， neutrophil CD64] before and after treatment， and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The duration of antibiotic use， vasoactive drug use and ICU stay in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum PCT and IL-6 levels in the observation group were lower than those in the control group， the serum HLA-DR level in the observation group was higher than that in the control group， and the serum CD64 level was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions between the observation group （11.54%） and the control group （20.83%） had no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Low-dose Hydrocortisone combined with CRRT can reduce the inflammatory response， enhance the immune function， delay the progress of the disease， and promote the outcome of the disease.

[Key words] Continuous renal replacement therapy Hydrocortisone Sepsis Therapeutic effect

First-authors address： The First Hospital of Putian， Putian 351100， China

脓毒症是全身性感染性疾病，其发生进展遵循自身病理规律和过程，病死率高达30%～60%[1]。连续肾脏替代疗法（CRRT）是治疗脓毒症重要方法，可清除患者血液内炎性因子，减轻全身炎性反应。研究发现，炎症级联反应参与脓毒症发病、进展全过程，而机体免疫紊乱也是造成脓毒症重要生理和病理变化因素[2]。单核细胞表面人类白细胞抗原DR（HLA-DR）是一种组织相容性抗原Ⅱ类抗原，机体严重感染后，HLA-DR表达降低，免疫应答受限，增加感染易感性[3]。糖皮质激素可对抗过度激活的免疫反应，纠正免疫紊乱，氢化可的松是人工合成的天然糖皮质激素，已广泛应用于免疫调节治疗中。基于此，本研究选取脓毒症患者50例，旨在探究小剂量氢化可的松联合CRRT治疗的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2017年1月-2019年12月接收的脓毒症患者50例。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》中脓毒症相关诊断标准[4]，结合临床症状及体征、器官功能障碍参数、炎性及血流动力学检查确诊为脓毒症;均接受CRRT治疗。排除标准：近期接受免疫抑制剂或糖皮质激素治疗;心肝肾等脏器功能严重损伤;妊娠或哺乳期;过敏体质;先天性免疫缺陷;合并肾小球肾炎、间质性肾炎;中途转变治疗方案。2017年1月-2018年6月的24例患者为对照组，男14例，女10例;年龄21～66岁，平均（43.22±7.25）岁;病情程度：初期18例，休克6例;发病原因：胆囊炎5例，胰腺炎4例，重症肺炎8例，弥漫性腹膜炎5例，其他2例。2018年7月-2019年12月的26例患者为观察组，男15例，女11例;年龄21～68岁，平均（42.01±7.95）岁;病情程度：初期19例，休克7例;发病原因：胆囊炎6例，胰腺炎5例，重症肺炎9例，弥漫性腹膜炎4例，其他2例。两组一般资料（性别、年龄、病情程度、发病原因）比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

入院后所有患者施行基础治療，如早期液体复苏、抗感染、抗炎、抗休克、机械通气、营养支持、控压降糖等基础治疗。

1.2.1 对照组 采取CRRT治疗，设备：BM25型血液净化器（美国百特公司），一次性血液透析滤过器（德国贝朗公司）、股静脉无菌留置管（美国Quinton公司）;建立体外循环，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过模式，设置血流量为100～180 ml/min，期间根据患者中心静脉压、每日液体流出量、一般状况调整超滤量和清除率;每日治疗>12 h，连续治疗7 d。

1.2.2 观察组 上述基础上加用氢化可的松（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021270）治疗，静脉注射，100 mg/次，1次/8 h，至血流动力学稳定后减少给药剂量，连续治疗7 d。

1.3 观察指标

（1）两组治疗效果，包括抗生素使用时间、血管活性药物使用时间、ICU入住时间;（2）两组治疗前后炎性指标[降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）]变化，采集晨静脉血3 ml，3 000 r/min速率离心10 min，取上清液，酶联免疫法测定血清IL-6水平，半定量固相免疫法测定血清PCT水平;（3）两组治疗前后免疫功能（HLA-DR、中性粒细胞CD64）变化，采集静脉血4 ml，高速离心取血清，流式细胞仪检测血清CD64、HLA-DR含量;（4）两组不良反应，包括胸闷、肌无力、胃肠道不适、心率增快、低温。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组抗生素使用时间、血管活性药物使用时间及ICU入住时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后炎性因子比较

治疗前两组血清PCT、IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血清PCT、IL-6水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后免疫功能比较

治疗前两组血清HLA-DR、CD64水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血清HLA-DR水平均高于治疗前，血清CD64水平均低于治疗前，且观察组血清HLA-DR、CD64水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率（11.54%）与对照组（20.83%）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

脓毒症发病机制尚不明确，但炎性级联反应是加剧病情重要因素，而早期清除炎性介质及血液毒性是延缓病情进展的关键。CRRT是当前治疗脓毒症重要方法，通过血液透析清除炎性介质和体内毒素，降低炎性反应，维持机体内环境，保护脏器功能[5-6]。另研究发现，脓毒症与机体多器官、多系统生理变化相关，单纯CRRT治疗，预后效果存在局限性[7]。

近年来，随研究深入，发现脓毒症发病机制与免疫紊乱相关，而免疫调节成为疾病治疗重要方向。研究发现，除具有抗炎作用外，低浓度糖皮质激素对机体免疫力具有增强作用。氢化可的松是一种天然糖皮质激素，具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用，在炎症感染性疾病治疗中得以广泛应用[8]。本研究将小剂量氢化可的松联合CRRT应用于脓毒症患者，结果发现，观察组抗生素使用时间、血管活性药物使用时间及ICU入住时间均短于对照组，治疗后血清PCT、IL-6水平均低于对照组（P<0.05），原因在于氢化可的松可提高血管紧张性，降低血管通透性，减轻血肿，减少炎性渗出;并可抑制炎症细胞聚集，阻止补体参与炎性反应，进而产生抗炎作用，结合CRRT治疗，对降低炎性反应，促进病情转归具有重要意义[9]。脓毒症患者机体免疫功能紊乱，伴发免疫功能障碍。HLA-DR是组织相容性抗原Ⅱ类抗原，机体严重感染情况下，炎性介质大量释放，单核细胞表面HLA-DR表达下降，免疫应答受限，机体易感性增加，可造成多器官功能衰竭[10]。陈力等[11]报道，脓毒症病情及预后与HLA-DR表达密切相关。CD64是中性粒细胞表面的CD分子，易被CD64抗体辨别，正常情况下，于中性粒细胞表面低水平表达，严重脓毒症时，诱导CD64在中性粒细胞表面大量表达，结合其配体后，导致过度免疫。本研究发现，治疗7 d后观察组血清HLA-DR水平高于对照组，血清CD64水平低于对照组（P<0.05）。氢化可的松可抑制细胞介导的免疫反应，削弱免疫球蛋白结合细胞表面受体能力，调节免疫效应细胞能力和数量，激活免疫应答，刺激单核细胞表面HLA-DR表达;并可下调树突状细胞（CD）表达，协同刺激分子降低CD64在中性粒细胞表面表达能力，结合CRRT治疗进一步提高免疫功能[12]。此外，本研究对不良反应研究得知，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），表明在CRRT治疗基础上加用小剂量氢化可的松不会增加药物不良反应，治疗方案安全可行。

综上所述，小剂量氢化可的松联合CRRT治疗可降低患者炎性反应，增强免疫功能，延缓病情进展，促进疾病转归，是治疗脓毒症患者安全有效方案。

参考文献

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（收稿日期：2020-03-10） （本文编辑：马竹君）