活血法联合针刺治疗血管性认知障碍的meta分析

谭景斐 许秀 张中平

[摘要] 目的 評价活血法联合针刺治疗血管性认知障碍（VCI）的临床效果。 方法 以主题词“活血”“化瘀”“通络”“针刺”“血管性认知障碍”“血管性痴呆”“中风后痴呆”检索中国生物医学文献服务系统（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、PubMed、Web of Science从建库至2019年11月公开发表的随机对照试验研究（RCT），筛选符合纳入标准的文献，运用RevMan 5.3软件行Meta分析。 结果 纳入13个RCT，共1150例患者，结果显示活血法方药联合针刺治疗可以明显提高VCI患者的临床疗效[OR = 3.65，95%CI（2.49，5.35），P < 0.000 01]，改善简易精神状态检查量表评分[MD = 3.49，95%CI（2.18，4.80），P < 0.000 01]、蒙特利尔认知评估量表评分[MD = 1.73，95%CI（0.78，2.69），P = 0.0004]，明显降低美国国立卫生研究院卒中量表评分[MD = -3.36，95%CI（-4.25，-2.47），P < 0.000 01]和全血黏度[MD = -0.78，95%CI（-1.04，-0.53），P < 0.000 01]。结论 在常规西药治疗的基础上加用活血化瘀方药联合针刺治疗VCI在改善认知功能障碍、恢复缺损的神经功能和降低全血黏度方面显著优于纯西医治疗。

[关键词] 血管性认知障碍;活血;针刺;血管性痴呆;Meta分析

[中图分类号] R277.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0139-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of blood activating therapy combined with acupuncture in the treatment of vassular cognitive impairment （VCI）. Methods Based on the key words of “promoting blood circulation”， “removing blood stasis”， “dredging collaterals”， “acupuncture”， “vascular cognitive impairment”， “vascular dementia” and “post stroke dementia”， this study searched CBM， CNKI， Wanfang Data， VIP， PubMed and Web of Science from the establishment of the database to November 2019. Randomized controlled trials （RCTs） published in these database were studied. Meta-analysis was performed by RevMan 5.3 software. Results Thirteen trials involving 1150 patients were included. The meta-analysis results showed that the method of promoting blood circulation combined with acupuncture could improve the curative effects of VCI patients （OR = 3.65， 95%CI [2.49， 5.35]， P < 0.000 01）， mini mental status examination scores （MD = 3.49， 95%CI [2.18， 4.80]， P < 0.000 01）， Montreal cognitive assessment scores （MD = 1.73， 95%CI [0.78， 2.69]， P = 0.0004） and reduce the scores of National Institute of Health stroke scale （MD = -3.36， 95%CI [-4.25， -2.47]， P < 0.000 01） as well as whole blood viscosity （MD = -0.78， 95%CI [-1.04， -0.53]， P < 0.000 01）. Conclusion On basis of the conventional Western medicine treatment， combination of promoting blood circulation and acupuncture for VCI is significantly better than using Western medicine alone in improving cognitive dysfunction， restoring defective nerve function and reducing whole blood viscosity.

[Key words] Vascular cognitive impairment; Promoting blood circulation; Acupuncture; Vascular dementia; Meta-analysis

血管性认知障碍（VCI）是由脑血管病的危险因素、显性和非显性脑血管病引起的，从轻度认知损害到痴呆的综合征[1]。流行病学调查显示，中国血管性痴呆的患病率已达1.1%～3.0%，年发病率为（5～9）/1000人[2-3]。西医治疗VCI主要以改善神经功能药物治疗与康复为主，针对性较弱，且疗效欠佳[4-5]。VCI属中医“痴呆”等的范畴，血瘀是其主要病因，血瘀证是该病常见证型。目前，辨证论治指导下以中药方剂、针刺为代表的中医治疗效果方面已被广大学者认可[6]。笔者在临床观察中发现，采用活血法联合针刺治疗VCI的效果显著，且无明显不良反应。本次研究采用Cochrane系统评价活血法联合针刺治疗VCI的有效性和安全性，以期为VCI治疗提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：临床随机对照试验（RCT）。②研究对象：年龄、性别、种族、地域不限，诊断符合《美国精神障碍诊断与统计手册》[7]、《血管性认知障碍诊治指南》[1]中VCI诊断标准;中医诊断符合《中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：痴呆分型及诊断标准》[8]的患者。③干预措施：治疗组采用常规西医治疗加活血方药联合针刺，对照组采用常规西医治疗。④观察指标：临床疗效、简易精神状态检查量表（MMSE）[9]、日常生活能力量表（ADL）[10]、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[11]、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[12]及血液流变学指标。⑤文献语言：限中文、英语。

1.2 排除标准

①描述性研究、动物实验、细胞组织研究、综述、会议病例报告或专家治疗经验总结的文献;②分组间基线不均衡或其他设计不合理影响疗效的判定;③资料不完整或重复发表的文献。

1.3 文献检索策略

检索中国生物医学文献服务系统（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、PubMed、Web of Science等数据库公开发表相关文献，时限为建库至2019年11月。中文主题词：“①活血化瘀”“②活血”“③化瘀”“④通络”“⑤针刺”“⑥血管性认知障碍”“⑦血管性痴呆”“⑧卒中后认知功能障碍”“⑨中风后痴呆”“⑩呆病”“痴证”。中文检索策略：（①OR②OR③OR④）AND⑤AND（⑥OR⑦OR⑧OR⑨OR⑩OR）。英文主題词：“①activating blood circulation”“②promoting boold”“③acupuncture”“④vascular dementia”“⑤vascular cognitive impairment”。英文检索策略：①AND②AND③AND（④OR⑤）。

1.4 文献数据提取及质量评价

2名研究员按纳入、排除标准独立筛选文献，提取数据，交叉核对，意见分歧时进行讨论并参考第3位研究员建议。采用Cochrane系统评价员手册5.1版[13]对纳入文献进行质量评价，随后提取资料内容包括一般资料、研究对象基线资料、干预和对照措施、评价指标、回访、不良事件等。

1.5 统计学方法

文献资料的meta分析采用RevMan 5.3软件进行。计数资料采用比值比（OR）表示，计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）表示，以上均以95%的置信区间（CI）表示。当P > 0.05、I2 < 50%时，表示各研究间同质性良好，用固定效应模型进行分析。当P < 0.05、I2 ≥ 50%时，提示研究间存在异质性，用随机效应模型分析，必要时进行亚组分析或敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的基本特征

初步检索获得225篇文献，经过排重、阅读摘要全文后，最终纳入13个RCT，共1150例患者[14-26]。其中治疗组579例，对照组571例。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。所有纳入的研究中，干预措施主要为西医治疗加“活血方药联合针刺”（以下简称“方药针法”）对比单纯西医治疗，其中9项研究[14，17，19-20，22-26]明确西医常规治疗包括降压、降糖、调脂、抗聚以及康复训练。西药治疗VCI方面，4项研究[15-16，18，23]中，明确使用多奈哌齐口服，3项研究[17，19，25]使用尼莫地平口服，2项研究[21-22]口服一种西坦类药物，余4项研究[14，20，24，26]未提及具体西药。多奈哌齐、尼莫地平、西坦类药物均属《血管性认知障碍诊治指南》[1]推荐的西医常规治疗药物，且两组用法一致，均可视作西医常规治疗，具有可比性。

2.2 纳入研究的文献质量评价

纳入的13项RCT均采用随机分组方法，其中8项[14-15，18-20，22-23，25]采用随机数字表法，1项[21]采用奇偶数分配原则，1项[24]采用顺序随机法，3项[16-17，26]未描述具体随机分组方法。纳入研究的文献质量评价见图2。所有研究均未提及分配隐藏及具体盲法，存在实施偏倚、测量偏倚高风险。所有研究均无失访，亦未采用意向性分析。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床疗效Meta分析  共10项研究报道了VCI的临床疗效[15-16，18-21，23，24-26]。各研究间同质性良好（P = 0.60，I2 = 0%），采用固定效应模式分析。结果显示方药针法治疗VCI效果明显优于对照组，差异有统计学意义[OR = 3.65，95%CI（2.49，5.35），P < 0.000 01]。见图3。

2.3.2 MMSE评分亚组分析  共10项研究[14-17，20，22-26]报道MMSE评分比较。研究间存在统计学异质性（P < 0.000 01，I2 = 90%），故采用随机效应模式对效应量进行分析。结果显示方药针法较纯西药治疗对VCI患者MMSE评分有显著提高，差异有统计学意义[MD = 3.49， 95%CI（2.18，4.80），P < 0.000 01]。通过亚组分析得出，使用西坦类口服药物联合方药针法对改善MMSE评分效果更佳，但样本量较少，其可信度需进一步证明。见图4。继续分析，其异质性也可能与康复训练、基础疾病以及卒中危险因素控制达标与否等因素相关。

2.3.3 ADL评分meta分析  共5項研究[16-17，20，23，25]报道ADL评分比较。各研究间存在异质性（P < 0.000 01，I2 = 99%），采用随机效应模式进行分析。结果显示方药针法和纯西药治疗患者ADL评分比较，差异无统计学意义[MD = 6.72，95%CI（-1.79，15.22），P = 0.12]。见图5。

2.3.4 MoCA评分meta分析  共3项研究[14，18，23]报道MoCA评分比较。研究间存在异质性（P = 0.09，I2 = 58%），用随机效应模式分析。结果显示方药针法较纯西药治疗对MoCA评分有显著提高，差异有统计学意义[MD = 1.73，95%CI（0.78，2.69），P = 0.0004]。见图6。

2.3.5 NIHSS量表评分  共2项研究[18，22]报道NIHSS评分比较。各研究间同质性良好（P = 0.36，I2 = 0%），采用固定效应模式分析。结果显示方药针法较纯西药治疗对NIHSS评分显著降低，差异有统计学意义[MD = -3.36， 95%CI（-4.25， -2.47），P < 0.000 01]。见图7。

2.3.6 全血黏度meta分析  共4个研究[16，19，25-26]报道全血黏度指标。各研究间异质性较大（P = 0.01，I2 = 71%），采用随机效应模式分析。结果显示方药针法较纯西药治疗在降低VCI患者全血黏度方面有显著效果，差异有统计学意义[MD = -0.78，95%CI（-1.04，-0.53），P < 0.000 01]。见图8。分析其异质性来源，可能与受试者基础疾病以及服用药物引起个体血液流变学指标差异有关。

2.4 偏倚分析

对临床疗效和MMSE评分2项指标进行发表偏倚风险评估，2项漏斗图均分布并未呈倒漏斗状，左右不完全对称，提示存在发表偏倚的风险。分析其偏倚可能与样本量、纳入文献质量、盲法实施有关。见图9～10。

3 讨论

3.1 研究意义和结果

VCI中医病位在脑，病机主要是风火痰瘀互结，瘀损伤脑络，脑不得血养，致神机失用，则见卒中后痴呆[6]。因此，活血化瘀通络是治疗VCI的关键。现代研究表明，中药活血法可以增加血液的流变性，增强灌注，改善脑血液循环，恢复神经功能[27]。针刺治疗VCI具有修复血管灶周围神经血管单元、降低全血黏度、调节小分子物质表达等作用[28]。目前西医尚未有针对VCI的病理干预措施，而中医治疗具有突出优势，其能充分发挥西医辨病与中医辨证相结合的作用，进一步提高VCI疗效。

MMSE、MoCA是认知功能评估的重要指标，分别是神经功能缺损程度、日常生活自理能力的评价指标。血液流变学异常影响VCI的发病和预后。本次系统评价结果显示，方药针法治疗可明显提高VCI的临床疗效，并在改善认知功能、恢复神经功能缺损、降低全血黏度方面较纯西医治疗效果良好。对日常生活自理能力的改善未见明显优势，这可能与个体差异、合并基础疾病、评分主观性等因素有关。此外，根据干预西药不同，对MMSE指标进行亚组分析，结果显示西坦类药物加方药针法对认知功能的改善效果可能更优。

3.2 局限性分析和科研启示

本研究的局限性分析：①纳入研究中仅3项[16，20，23]报道了不良反应情况（观察组共6例，对照组共11例），余10项研究[14-15，17-19，21-22，24-26]未报道不良反应。②38%的文献未描述具体随机分配方法，所有文献未提及样本量估算、分配隐藏和使用盲法的问题;③未对受试对象的基础疾病以及VCI危险因素（血压、血糖、血脂）控制的程度进行描述;④干预措施西医治疗未聚焦具体药物，另外康复训练程度、针刺手法的差异，均可致研究间异质性的增加;⑤观察指标局限于认知功能、神经功能评估等。因此，在临床研究中，正确选择随机分配方法、纳入足够样本量、实施分配隐藏、尽可能使用安慰剂及盲法才能提供更高质量的循证医学证据。通过参考最新指南和专家共识，标准化治疗方案、统一评价标准均可提高干预措施的公认性。在VCI的疗效评价中，增加生活质量、脑脊液和血液生物标志、神经影像学标志等新指标有利于提高研究的客观性。

基于目前证据，在西医治疗的基础上，加用活血法方药联合针刺治疗VCI在提高临床疗效、改善认知功能、恢复缺损神经功能和降低全血黏度方面有显著优势。但今后仍需要更多、更合理的多中心、大样本的随机、盲法、对照研究加强数据的可靠性，争取更科学、客观地验证本治疗方法的疗效和安全性。

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（收稿日期：2020-01-02）