保留残端ACL重建术联合自体富血小板血浆对前交叉韧带损伤患者早期腱骨愈合的影响

杨国平 罗琦 陈杲

【摘要】 目的：探討保留残端前交叉韧带（ACL）重建术联合自体富血小板血浆（PRP）对ACL损伤患者早期腱骨愈合的影响。方法：选择2017年5月-2019年4月本院收治的84例ACL损伤患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组各42例。试验组行保留残端ACL重建术联合自体PRP治疗，对照组行保留残端ACL重建术联合生理盐水治疗。比较两组膝关节功能、膝关节疼痛、股骨隧道直径和股骨隧道移植物愈合情况。结果：术后，试验组Lysholm、IKDC评分均高于对照组，VAS评分、股骨隧道直径均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组股骨隧道移植物愈合情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ACL损伤行保留残端ACL重建术联合自体PRP治疗效果显著，能有效增加膝关节稳定性，减轻膝关节疼痛，促进腱骨愈合与肌腱重塑，改善膝关节功能。

【关键词】 前交叉韧带损伤 保留残端前交叉韧带重建术 自体富血小板血浆 膝关节功能

Effect of Stump-retaining ACL Reconstruction Combined with Autologous Platelet-rich Plasma on Early Tendon Bone Healing in Patients with Anterior Cruciate Ligament Injury/YANG Guoping， LUO Qi， CHEN Gao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stump-retaining anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction combined with autologous platelet-rich plasma （PRP） on early tendon bone healing in patients with ACL injury. Method： Eighty-four patients with ACL injuries admitted to our hospital from May 2017 to April 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the experimental group and the control group， 42 cases in each group. The experimental group received stump-retaining ACL reconstruction combined with autologous PRP treatment， the control group received stump-retaining ACL reconstruction combined with normal saline. Knee function， knee pain， femoral tunnel diameter and femoral tunnel graft healing were compared between the two groups. Result： After surgery， scores of Lysholm and IKDC in the experimental group were all higher than those in the control group， VAS scores and femoral tunnel diameter were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing of femoral tunnel graft in the experimental group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of ACL injury with stump-retaining ACL reconstruction combined with autologous PRP is effective. It can effectively increase the stability of the knee joint， reduce knee pain， promote tendon bone healing and tendon remodeling， and improve knee function.

[Key words] Anterior cruciate ligament injury Stump-retaining anterior cruciate ligament reconstruction Autologous platelet-rich plasma Knee function

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.002

前交叉韧带（ACL）是膝关节重要稳定结构，一旦发生损伤会降低膝关节稳定性，加上关节软骨自身再生修复能力较差，会因关节不稳继发软骨损伤，导致患者出现活动能力下降、关节疼痛，甚至诱发严重骨性关节炎[1-3]。关节镜下保留残端ACL重建术是临床治疗ACL损伤的常用手段，具有恢复快、组织损伤小等优点，其中重建移植物质量是影响手术成功的关键。自体富血小板血浆（PRP）具有无排斥反应、操作简单、创伤小、生物活性安全等优点，其富含多种细胞因子、生长因子，对伤口愈合和组织再生中起重要的调控作用，被广泛应用于半月板修复、难愈性创面等治疗，疗效较佳[4-6]。本研究分析保留残端ACL重建术联合自体PRP治疗ACL损伤患者效果，旨在为临床制定治疗方案提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月-2019年4月本院收治的84例ACL损伤患者。（1）纳入标准：①经MRI检查确诊为闭合性ACL损伤;②无血管、神经等其他合并伤;③年龄≥18周岁;④凝血功能正常。（2）排除标准：①合并痛风、类风湿性关节炎;②妊娠期或哺乳期女性;③入组前7 d接受免疫抑制剂、抗凝剂、非甾体抗炎药等治疗;④血液系统疾病;⑤恶性肿瘤;⑥糖尿病。按随机数字表法分为试验组和对照组，每组42例。患者均签署知情同意书，研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 PRP制备 无菌操作下，取20 mL肘正中静脉血，摇匀后，2 000 r/min离心10 min。吸除下层红细胞，剩余悬液行2 000 r/min离心10 min，吸除上层淡黄色上清液，静置震荡剩余血浆成分后即为PRP。

1.2.2 手术方法 两组手术由同一组医生在全麻下实施。取仰卧位，常规消毒铺巾后，做一0.8 cm左右切口于膝髌韧带旁1.5～2.0 cm处，将膝关节镜器械伸入，并于胫骨结节旁内下方做一约3.0 cm弧形切口，由内向外操作。取腱器将半肌腱、股薄肌腱取出，折叠处理取出的肌腱，编织、缝合肌腱两端。关节镜下清理损伤的韧带、半月板、周围滑膜组织，前交叉韧带残端的完整性需保留。试验组用PRP凝胶1 mL浸泡移植物，其需覆盖整个移植肌腱表面。对照组用生理盐水浸泡移植物。用无菌纱布包裹处理后的移植肌腱，备用。将股骨导针经前内侧内口置入，定位于外側股骨髁顶壁，右膝11：00方位，左膝1：00方位。膝关节极度屈曲，在关节内将4.5 mm直径空心钻头沿导针钻穿股骨外裸，钻出一条深度为3.0 cm的粗隧道。用胫骨隧道定位器经前内、外侧入路定位于胫骨骨隧道，进针点胫骨成45°～50°，并位于胫骨结节内侧约2 cm处，取ACL胫骨止点足印区的中心为出针点。关节内置入移植肌腱，带有Endbutton翻转带袢钢板，横跨于股骨隧道外口，并将股骨端固定，肌腱维持于适当张力下，膝关节行数次被动屈伸，肌腱两游离端回拉，将肌腱收紧，自内向外用可吸收螺钉经导针固定胫骨端肌腱，切口关闭。试验组在隧道内置入PRP凝胶浸泡过的肌腱，用注射器将1 mL的PRP注入股骨隧道与肌腱移植物之间。对照组则在隧道内置入生理盐水浸泡过的肌腱，用注射器将1 mL生理盐水注入股骨隧道与肌腱移植物之间。两组注射后患膝制动24 h，注射部位3 d内避免沾水。术后第2天引导患者进行床上实施股四头肌等长收缩练习，并根据患者恢复情况行膝关节屈伸锻炼与负重功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前后膝关节功能评分，采用Lysholm膝关节评分、膝关节评估表（IKDC）评估两组术前、术后3个月膝关节功能，两者总分均为100分，分值高低与膝关节功能呈正相关。（2）比较两组疼痛程度与股骨隧道直径，术前、术后3个月，用视觉模拟评分法（VAS）对两组疼痛程度进行评估，总分10分，分值越高者疼痛程度越严重;用MRI检查两组术前、术后12个月膝关节，测量股骨骨髓道入口近端、中段的骨道和骨道末端直径，取三者平均值即为股骨隧道直径。（3）观察比较两组股骨隧道移植物愈合情况，根据MRI测量结果，评估股骨隧道移植物愈合情况。MRI表现连续低信号带，腱骨界面无纤维组织为Ⅰ级;MRI表现连续低信号带，腱骨界面有部分高信号带为Ⅱ级;腱骨界面表现为连续的高信号带为Ⅲ级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料使用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男28例，女14例;年龄21～54岁，平均（38.65±2.64）岁;病程4～33 d，平均（10.42±1.22）d。对照组男25例，女17例;年龄22～52岁，平均（38.58±2.47）岁;病程5～31 d，平均（10.47±1.16）d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后膝关节功能评分比较 术前，两组Lysholm、IKDC评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，试验组Lysholm、IKDC评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后疼痛程度与股骨隧道直径比较 术前，两组VAS评分与股骨隧道直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，试验组VAS评分、股骨隧道直径均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组股骨隧道移植物愈合情况比较 试验组股骨隧道移植物愈合情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=3.731，P=0.000）。见表3。

3 讨论

ACL损伤发病率较高，是一种运动系统损伤，严重影响患者膝关节正常功能，因ACL是由少量血管和有序排列的纤维软骨组成，自愈能力较差，患病后若不及时接受相应的措施干预，可进展为骨性关节炎，严重时可造成膝关节功能丧失[7-9]。保留残端ACL重建术是目前公认治疗ACL损伤的有效方式，能将残余ACL保留，其残端纤维能生产胶原且富含本体感觉感受器，能加速移植肌腱的神经再支配，恢复关节本体感觉，还能增加关节稳定性，促进患者病情恢复。随着临床治疗发现，术中无论使用界面螺钉固定或悬吊钢板固定，移植肌腱均会与骨髓相接触，加上软骨移行线缺乏，会丧失正常的腱骨复合体结构，增加腱骨愈合难度，术后失败率高达25%，而多数失败患者存在不同程度的骨髓道扩大[10-13]。此外，术后移植肌腱的生物愈合会受到移植肌腱质量影响，并对膝关节功能恢复造成不良影响[14]。

本研究中，试验组术后IKDC、Lysholm评分均高于对照组，术后VAS评分、股骨隧道直径均低于对照组，股骨隧道移植物愈合情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示在保留残端ACL重建术治疗基础上，联合自体PRP治疗ACL损伤患者效果更佳，能减轻膝关节疼痛，增加膝关节稳定性，改善膝关节功能，促进腱骨愈合与肌腱重塑，促进病情恢复。PRP是源于自体血的产品，制备过程中创伤小、成本低、制备简单，易于掌握，且不会发生免疫排斥反应，传染病传播风险极小[15-16]。自体PRP富含血小板类生长因子（PDGF）、类胰岛素生长因子（IGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）等多种细胞因子和生长因子，在止血、再血管化、组织修复、重塑新的结缔组织、伤口愈合等多种方面起到作用[17-19]。活化后的自体PRP能经α颗粒释放出多种生长因子，促进局部上皮细胞与间充质细胞分裂、迁移，并能增加胶原、调控细胞外基质合成和细胞增生、分化，促进腱骨愈合。自体PRP能使ACL细胞活性提高，促进血管再生，使重塑过程进一步加快，促进移植肌腱愈合，使患者术后疼痛程度减轻。

综上所述，保留残端ACL重建术联合自体PRP治疗ACL损伤可增加膝关节稳定性，减轻患者术后疼痛，减小股骨隧道直径扩大，促进腱骨愈合与肌腱重塑，改善膝关节功能，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文编辑：姬思雨）