清远市清城区2~6岁孤独症谱系障碍的现状调查及相关因素分析

沈锦红 吴文华 罗炼 黄肖霞

【摘要】 目的：探究清遠市清城区2～6岁孤独症谱系障碍（ASD）儿童的患病率现状，并分析其相关因素。方法：选择2018年7月-2019年6月来本院儿童生长发育科、儿童心理卫生科就诊，以及在清远市清城区所辖幼儿园就读的2～6岁的儿童开展横断面调查，对该区域的儿童发放调查问卷4 700份，回收有效问卷4 512份，其中男2 564例，女1 948例。使用儿童孤独症行为检查量表（ABC）进行初次筛选，总分≥53分提示存在可疑孤独症样症状，≥67分明确存在孤独症样症状，再由本院儿童心理卫生专科医师参照美国精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-5）的诊断标准明确诊断，计算其患病率，并通过单因素及多因素logistic回归方程分析两组患儿父母亲文化程度、家庭月收入、父母亲生育年龄、家族精神病史、父母的养育方式、1岁内户外活动时间、新生儿窒息、早产、住址、民族等相关因素，评估影响ASD的危险因素。结果：经调查，4 512例儿童中有105例为可疑，筛查阳性率为2.33%，而确诊为ASD的儿童有49例，其患病率为1.09%，其中男41例，占83.67%，而女8例，占16.33%，男女比例为5.13∶1。单因素分析显示，ASD组与对照组的性别、年龄、住址、1岁内户外活动时间、有意识说话出现的月龄、独立行走出现的月龄、父亲性格、父亲年龄、母亲年龄、父亲生育年龄、母亲生育年龄、父亲文化程度、母亲文化程度、养育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生儿黄疸、新生儿窒息比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组的民族、母亲性格、早产、先兆流产、剖宫产、母亲月经初潮年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，男、1岁内户外活动时间<1 h、父亲性格内向、父亲年龄≥35岁、母亲年龄≥35岁、母亲生育年龄≥35岁、父亲文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生儿黄疸、新生儿窒息属于ASD的独立危险因素（P<0.05），而独立行走出现的月龄≤12个月、养育方式民主型属于ASD的保护因素（P<0.05）。结论：男、1岁内户外活动时间<1 h、父亲性格内向、父亲年龄≥35岁、母亲年龄≥35岁、母亲生育年龄≥35岁、父亲文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生儿黄疸、新生儿窒息等12项指标均属于ASD的独立危险因素，而独立行走出现的月龄≤12月、养育方式民主型属于ASD的保护因素。

【关键词】 孤独症谱系障碍 现状调查 儿童

[Abstract] Objective： To investigate the prevalence of autism spectrum disorder （ASD） among children aged 2-6 years in Qingcheng District， Qingyuan City， and analyze its related factors. Method： A cross-sectional survey was conducted on children aged 2 to 6 who visited the Department of Child Growth and Development and the Department of Child Mental Health of our hospital from July 2018 to June 2019， as well as children studying in kindergartens under the jurisdiction of Qingcheng District， Qingyuan City， a total of 4 700 questionnaires were distributed to children in this area， and 4 512 valid questionnaires were collected， including 2 564 males and 1 948 females. Use of childhood autism behavior scale （ABC） for primary screening examination， a total of 53 or indicates there were suspicious of autistic symptoms， 67 points or more clear existence of autistic symptoms， again by the childrens mental health specialist reference to American psychiatric diagnostic statistical manual fifth edition （DSM-5） diagnostic criteria for diagnosis， calculating the prevalence， moreover， univariate and multivariate logistic regression equations were used to analyze the relevant factors such as the parents education level， family monthly income， parents child-bearing age， family history of mental illness， parents parenting style， time spent in and out of the home at the age of 1， asphyxia， preterm birth， address， ethnicity and so on in the two groups， to evaluate the risk factors affecting ASD. Result： According to the investigation， 105 of the 4 512 children were suspicious， with a positive screening rate of 2.33%. However， 49 children were diagnosed with ASD， with a prevalence rate of 1.09%， including 41 males （83.67%） and 8 females （16.33%）， with a male-female ratio of 5.13：1. Single factor analysis showed that the ASD group and the control group of gender， age， address， outdoor activities within one year of age time， consciously speak in months， the months of independent walking， father character childbearing age， age of the father， mother， father， mother birth age， fathers cultural level， cultural level， mothers age at menarche， parenting style， family income， family history of mental illness， neonatal jaundice， neonatal asphyxia， the differences had statistical significance （P<0.05）; however， there were no statistically significant differences between the two groups in ethnicity， maternal personality， premature delivery， threatened abortion and cesarean section （P>0.05）. Multiariable logistic regression analysis showed， male gender， outdoor activity time within 1 year old<1 h， fathers introverted personality， fathers age ≥35 years old， mothers age ≥35 years old， mothers childbearing age≥35 years old， fathers education level of junior high school and below， monthly family income ≤ 1 999 yuan， neonatal jaundice and neonatal asphyxia were all independent risk factors for ASD （P<0.05）， while the month age of walking independently≤12 months and democratic type of parenting style were the protective factors for ASD （P<0.05）. Conclusion： Male gender， outdoor activity time within 1 year old<1 h， fathers introverted personality， fathers age ≥35 years old， mothers age ≥35 years old， mother s childbearing age≥35 years old， fathers education level of junior high school and below， monthly family income≤1 999 yuan， neonatal jaundice and neonatal asphyxia are all independent risk factors for ASD， while the month age of walking independently≤12 months and democratic type of parenting style are the protective factors for ASD.

[Key words] Autism spectrum disorder Investigation of current status Children

First-authors address： Qingyuan Maternal and Child Health Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.018

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）属于临床广泛意义上的孤独症，不仅包含典型孤独症，还包含不典型孤独症及以阿斯伯格综合征为代表的疑似症状，与自闭症同义，是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为主要特征的神经发育障碍[1]。早期报道孤独症为罕见病，而近年来的流行病学调查数据显示，全球范围内ASD患病率均出现上升趋势，2018年美国报道ASD患病率为1.7%，中国目前无全国性的流行病学资料[2]。研究发现，ASD是导致学龄前儿童精神残疾的主要因素[3]。且考虑到清远市对于ASD的认识和诊断干预水平明显滞后，相关资源严重匮乏，本研究通过对清远市清城区2～6岁儿童进行抽样调查，为了解该地区2～6岁儿童患病情况，并分析其相关因素，提高儿科医生及家属对该病早期识别能力，并为相关部门制定ASD预防、监测、康复等方面的政策提供科学依据，并取得一定成果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年7月-2019年6月来本院儿童生长发育科、儿童心理卫生科就诊，以及在清远市清城区所辖幼儿园就读的2～6岁的儿童开展横断面调查，对该区域的儿童发放调查问卷4 700份，回收有效问卷4 512份，其中男2 564例，女1 948例。本研究已获得医院伦理会员会批准。

1.2 方法

1.2.1 筛选及诊断方法 采用儿童孤独症行为检查量表（ABC）进行初次筛选[4]，该量表适用于18个月～28岁的人群，可归纳为感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5个维度，共57个条目，总分为158分，将得分≥53分的儿童作为可疑ASD儿童，由本院儿童心理卫生科回收、整理、分析，发现可疑ASD的儿童，由本院儿童心理卫生科专科医师明确诊断，ABC量表得分≥67分存在明确孤独症样症状;儿童孤独症评定量表（CARS）辅助诊断[5]，本量表每项按1～4级评分，总分≥30分可诊断为孤独症，<36分时则为轻中度孤独症，总分≥36分时为严重孤独症;所有对象诊断均参照2013年美国精神病学会发布的精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-5）的诊断标准[6]，可分为ASD、语言障碍、社会交流障碍、注意缺陷多动障碍等。

1.2.2 质量控制方法 本研究的具体实施人员为本院儿童心理卫生科医师，为针对调查人员进行问卷设计、注意事项、调查程序等方面的培训，对回收的问卷进行编号，将问卷缺项内容≥10%的问卷视为无效，最后按照编号统一录入。

1.3 评估标准 由本院儿童心理卫生科自编人口学资料问卷发放调查，该问卷包括（1）儿童个人资料：性别、年龄、住址、民族、1岁内户外活动时间、有意识说话出现的月龄、独立行走出现的月龄;（2）父母亲资料：性格、年龄、生育年龄、文化程度、母亲月经初潮年龄、养育方式;（3）家庭整体：家庭月收入、家族精神病史;（4）母亲孕产史：早产、先兆流产、剖宫产;（5）新生儿出生情况：新生儿黄疸、新生儿窒息。并对所有问卷结果保密，其中父母亲的性格参考艾森克人格问卷（EPQ）[7]，将其性格分为内向型、中间型及外向型。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;多因素采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 清远市清城区2～6岁儿童筛查基本情况 本研究共发放调查问卷4 700份，回收4 653份，问卷回收率为99.00%，有效问卷4 512例，问卷有效率为96.00%，其中男2 564例，女1 948例。使用ABC量表初筛后，4 512例儿童中有105例为可疑，筛查阳性率为2.33%，而确诊为ASD儿童有49例，其患病率为1.09%，其中男41例，占83.67%，而女8例，占16.33%，男女比例为5.13︰1;其他病例确诊情况：社会交流障碍15例，语言障碍21例，注意缺陷多动障碍20例。将确诊为ASD的患儿作为ASD组，而确诊为其他疾病的儿童及健康儿童作为对照组。

2.2 ASD单因素分析 经分析，ASD组与对照组的性别、年龄、住址、1岁内户外活动时间、有意识说话出现的月龄、独立行走出现的月龄、父亲性格、父亲年龄、母亲年龄、父亲生育年龄、母亲生育年龄、父亲文化程度、母親文化程度、养育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生儿黄疸、新生儿窒息比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组的民族、母亲性格、早产、先兆流产、剖宫产、母亲月经初潮年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 ASD多因素分析 将性别、年龄、住址、1岁内户外活动时间、有意识说话出现的月龄、独立行走出现的月龄、父亲性格、父亲年龄、母亲年龄、父亲生育年龄、母亲生育年龄、父亲文化程度、母亲文化程度、养育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生儿黄疸、新生儿窒息建立回归模型，通过多因素logistic回归分析，结果显示，性别男、1岁内户外活动时间<1 h、父亲性格内向、父亲年龄≥35岁、母亲年龄≥35岁、母亲生育年龄≥35岁、父亲文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生儿黄疸、新生儿窒息均属于ASD的独立危险因素（P<0.05），而独立行走出现的月龄≤12个月、养育方式民主型属于ASD的保护因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

“孤独症”的概念是由利奥·凯纳（Kanner·L）教授首次提出，随后得到广泛关注与报道，在2013年5月精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-5）中最终确立“ASD”的定义，使得该病的介绍更加普及[8-9]。随着大众媒体对于ASD的介绍增多，诸多带领儿童入院检查的家属已具备一定程度的识别能力，知晓该病的主要临床表现，但临床依旧存在不少家属对ASD认知度过低，以致延误病情，且研究资料表明轻度ASD孩子大部分在正常幼儿园上学，显然仍有大量的ASD儿童未能得到早期科学的教育干预，因此，临床通过大样本寻找ASD相关危险因素意义重大，且具有一定的可靠性[10]。

1980年前，ASD为罕见症状，其患病率为（2～3）/10 000，但近年来患病率逐年上升，美国疾病控制与预防中心在2000-2008年的统计数据显示，其患病率从（4.5～9.9）/1 000，平均6.7/1 000，升高至（4.8～21.2）/1 000，平均11.3/1 000，引起广泛关注[11-12]。而我国2000-2012年部分地区的2～6岁儿童患病率为（10～30）/10 000，且近十余年仍有显著上升趋势，值得关注[13-14]。本次筛选结果显示，清远市清城区2～6岁儿童使用ABC量表初筛后，筛查阳性率为2.33%，而患病率为1.09%，与国内诸多地区患病率研究结果相似[15-17]。

通过多因素logistic回归分析，结果显示，男童、1岁内户外活动时间<1 h、新生儿黄疸、新生儿窒息等个人因素均为ASD独立危险因素，国内外大量研究显示，ASD患病风险男性明显高于女性，高出4～5倍，本研究中男女比例为5.13︰1，与以往数据相似，具体原因尚不明确，可能是因为基因研究显示女性ASD儿童体内常染色体遗传基因缺失造成的外显表现较男性更少，且根据曹漱芹等[18]研究结果显示，考虑到男性的共情能力较女性普遍更低，其系统化水平更高，而ASD儿童均表现出极端典型的男性特质，存在共情障碍及系统化超常现象，因此，男性患儿较女性更易患病。1岁内户外活动主要属于被动运动，患儿该阶段运动时间过短会导致其接受能力及适应能力的下降，对疾病的发生产生积极影响。新生儿窒息指的是围产期因各种因素而导致的胎儿缺氧，患儿主要表现为低氧血症、高碳酸血症等病理改变，对其脑组织造成一定损伤，过度激活多巴胺系统，进而导致脑干听觉核团受损，引发语言障碍，是ASD发病的危险因素，而新生儿黄疸表现为胆红素代谢异常，两者作为围生期危险因素，在一定程度上增强遗传易感性，促进有ASD倾向的患儿易于发病。

而有关儿童家庭因素等的分析结果显示，父亲性格内向、父母亲年龄≥35岁、母亲生育年龄≥35歲、父亲文化程度为初中及以下、家庭月收入≤1 999元等均属于清远市清城区2～6岁儿童ASD的独立危险因素。王光霞等[19]研究中将父亲性格内向及父亲文化程度为初中及以下归为ASD发病的独立危险因素，与本研究结果一致，考虑可能与ASD的发病以家族史父系为主有关，也同样再次证明男童患病率为何明显高于女童，再者父亲文化程度过低对患儿早期的性格、教育、成长均存在一定的限制，不利于患儿健康成长。父母亲年龄及母亲生育年龄均与ASD患病率存在相关性，分析原因，可能是因为随着产妇生育年龄的增加，其染色体变异风险更高，增加患病可能性，且相关研究证明，母亲生育年龄及患儿自理能力有密切关系，随着年龄的增加，其生育年龄上升，机体各项功能水平下降，患儿出生后的交往能力及自理能力均普遍弱于正常儿童，较易引起ASD[20]。目前，有关家庭收入对患儿患病率的影响研究尚不明确，其月收入较低的家庭，患儿家属普遍工作时间较长，其对儿童的关心较少，不易于亲子关系的拉近，且收入低同样会限制患儿成长发育，较正常儿童接受教育的方式不够科学丰富，其患病率较高。

本研究结果中，独立行走出现的月龄≤12个月、养育方式民主型属于ASD的保护因素，分析原因，ASD儿童独立行走出现的月龄较正常儿童偏延迟，提示其早期运动能力及协调能力的落后亦是造成ASD的危险因素，而家庭养育方式为溺爱型、专制型及放任型等可能造成患儿孤僻、过度敏感、冲动等人格特质的形成，进而不利于为儿童营造健康的生长发育环境，使其产生一定程度的社交缺陷，增加ASD患病风险，民主型的养育方式其父母与子女在认识、情感等方面的认知一致性较高，属于较为理想的家庭环境，有利于儿童独立意识的增强，进而促进其社会责任感及意志的树立，可减轻ASD发生风险。

随着大众对该病认识的改变，其ASD检出率逐渐提高，但考虑到儿科医师在ASD的诊治方面还存在诸多不足，进而延误患儿最佳治疗时间，且研究显示ASD早期筛查的成本效益远优于无筛查的全面诊断评估，因此，临床通过流行病学现状调查寻找ASD的危险因素对其诊疗具有显著意义，不仅可让患儿得到正确的治疗教育，还可减轻其父母及家庭的心理压力。本次调查研究发现，清远市对于ASD的认识和诊断干预水平明显滞后，相关医疗资源严重匮乏，且医护人员缺乏对ASD的深入认知，因此，加强相关知识宣教，是提高家属及医护人员重视度的关键所在，有利于早发现、早诊断、早治疗，进而提高临床疗效。

综上所述，性别男、1岁内户外活动时间<1 h、父亲性格内向、父亲年龄≥35岁、母亲年龄≥35岁、母亲生育年龄≥35岁、父亲文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生儿黄疸、新生儿窒息属于ASD的独立危险因素，而独立行走出现的月龄≤12个月、养育方式民主型属于ASD的保护因素，临床应引起重视。

参考文献

[1]寇聪，柯晓殷，张英，等.孤独症流行病学和病因学探讨[J].国际精神病学杂志，2015，42（2）：138-141.

[2]李洪华，单玲，杜琳，等.儿童孤独症谱系障碍的治疗研究进展[J].中国当代儿科杂志，2015，17（8）：886-892.