儿童中耳胆脂瘤不同手术方式复发率分析

邵剑波 陈敏 郝津生 杨扬 刘薇 刘冰 马宁 张晓 张杰

1国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科2儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室（北京100045）

儿童中耳胆脂瘤相对成人发病率要低但侵袭性更强，病情发展速度快，病变范围更广，更易复发[1]。手术仍是目前治疗的唯一选择，首要目标是清理病变，保持干耳，其次是在干耳基础上兼顾听力重建。常采用开放式乳突根治术+鼓室成形术（canal wall down mastoidectomy with tympanoplasty，CWD）和完壁式乳突根治术+鼓室成形术（canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty ，CWU），在此基础上根据个体情况辅助其他术式进行综合治疗。传统手术均在显微镜下完成，近年来耳内镜技术也越来越多的单独或者联合显微镜应用于中耳胆脂瘤手术中。本研究回顾我科过去十年中耳胆脂瘤手术患儿资料，分析不同手术入路、手术方式术后复发率情况，以期为中耳胆脂瘤患儿术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2009年1月～2018年1月于我科行中耳胆脂瘤手术且资料完整的患儿181人，分析其性别、年龄、临床表现、分期、手术方式以及复发率情况，随访时间2～11年。

1.2 诊断标准

参照2017年EAONO/JOS联合共识声明[2]定义：胆脂瘤是由位于鼓室和/或乳突腔内的角化的鳞状上皮细胞、上皮下的结缔组织以及不断堆积的角化碎片形成的团块、周围伴或不伴炎性反应。胆脂瘤复发定义为包含有残留的胆脂瘤和再次发生的胆脂瘤，表现为术后再次不干耳，影像学可疑胆脂瘤复发，手术探查发现胆脂瘤组织且术后病理检查确诊为胆脂瘤的病例。累计手术指首次手术加后期复发手术次数，直至随访结束无耳流脓、影像学未见胆脂瘤组织复发的所有手术次数。

1.3 分期

按照EAONO/JOS联合共识声明中对于中耳胆脂瘤的分期标准，根据术前CT检查及术中情况进行分期统计。

1.4 手术方法

所有患儿均采用气管插管静吸复合全身麻醉，手术均由同一组耳科医生完成。手术方式按2012年中耳炎临床分类和手术分型指南[3]分为开放式乳突根治术+鼓室成形术和完壁式乳突根治术+鼓室成形术；根据媒介设备的不同分为单独显微镜手术、耳内镜辅助下显微镜手术以及经外耳道入路全耳内镜手术（endoscopic ear surgery,EES）。根据患儿术前影像学资料，首选CWU，术中如病变范围广泛难以彻底清理，或者反复复发病例，调整为CWD；对于部分病变局限于鼓室内的胆脂瘤病例，采用耳内镜手术，术中如发现病变超过鼓窦入口，及时调整为乳突入路显微镜手术。

1.5 统计学分析

采用SPSS21软件对数据进行统计处理，采用卡方检验对各手术方式术后复发率进行分析，检验水准α=0.05（双侧）。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

患儿共计181例，男132例，女49例，其中左耳86例，右耳105例，双侧10例，共计191耳，初次手术191例，64例复发，其中55例2次手术，6例3次手术，3例4次手术后无复发，累计手术267次。初次手术年龄分布2岁～14岁，中位数年龄7岁5月，见表1。

2.2 临床特征

主要症状：耳流脓149耳（77.7%），听力下降184耳（95.9%），耳臭味30耳（15.6%），耳痛26耳（13.5%），眩晕8例（9%），耳鸣17例（9%）。

术前并发症及术中情况：耳后骨膜下脓肿7例，感应神经性聋2例，周围性面瘫3例；初次手术中发现面神经裸露41例，脑脊液耳漏1例，脑板破坏3例，半规管侵犯5例。

2.3 手术方式

191耳初次手术中，全耳内镜手术16例，复发1例；CWU139例，复发54例；CWD36例，复发9例，CWU和CWD术后复发率差异无统计学意义（P=0.17）。累计267例手术中，全耳内镜手术共24例，复发3例；CWU共171例，复发62例；CWD共72次，复发11例，CWU和CWD术后复发率差异有统计学意义（P=0.001），见表2。

171次CWU手术中，显微镜手术组151例，耳内镜辅助下显微镜手术组20例，术后复发分别为59例VS3例，差异有统计学意义（P=0.035），见表3。

初次手术Ⅰ期36例，Ⅱ期139例，Ⅰ+Ⅱ期且局限于鼓室者共100例手术，全耳内镜手术15例，乳突入路显微镜手术78例，耳内镜辅助显微镜手术7例，术后复发为1例VS27例VS1例，耳内镜手术与显微镜手术复发率差异有统计学意义（P=0.033），见表4。

2.4 术后随访时间

本研究术后随访时间最短2年，最长11年，所有复发患儿中，复发时间＜1年者38例，1～2年者25例，2～3年者8例，3～5年者3例，5～6年者2例，未发现复发时间超过6年以上病例。

表1 临床资料Table 1 Clinical date

表2 CWU及CWD手术方式比较Table 2 Comparison of CWU and CWD

表3 M-CWU和E+M-CWU手术方式比较Table 3 Comparison of M-CWU and E+M-CWU

表4 耳内镜手术和显微镜手术比较Table 4 Comparison of EES and MES

图1 耳内镜手术及术后10月复查资料:A术前耳内镜;B术后耳内镜，箭头为耳屏软骨修复鼓膜；C、E术前CT水平位及冠状位，胆脂瘤位于左侧鼓室内；D、F术后CT水平位及冠状位，未见胆脂瘤复发Fig.1 Endoscopic ear surgery and review date for 10 months after surgery:A preoperative endoscopic;B postoperative endoscopic;C and E preoperative CT,cholesteatoma located in the tympanum;D and F,postoperative CT,no cholesteatoma recurrence

3 讨论

由于儿童中耳胆脂瘤高复发率，既往手术多以CWD为主[4]，近年来，随着对于儿童手术更微创更获益的观点[5]，逐渐倾向尽可能以CWU为主，谨慎选择CWD。一方面随着手术的进步和各种辅助技术，术后复发率能逐渐降低。其次，更多的观点[5,6]认为CWU术后听力改善相比于CWD提高的更为明显。

在我们的研究数据中，初次手术CWD和CWU的术后复发率分别为25%和38.85%，复发率CWD较CWU低，但差异无统计学意义；累计手术中，CWD和CWU复发率分别为15.28%和36.26%，差异有统计学意义。造成这一差异的原因可能一方面在于开放术式病例较少，且早期缺乏耳内镜等辅助手段，另一方面虽然CWD术式减小了复发的风险性，但由于儿童期新骨的生长，仍有可能需要再次手术[7]。基于我们的临床研究，我们认为初次手术中完壁术式并没有显著增加患儿的术后复发率，应为基础术式或第一选择，如在术中发现病变范围广泛，难以彻底清除时，或胆脂瘤复发时，及时调整为开放术式。在尽量降低复发率的同时，应避免盲目的或者不必要的开放术式，以提高患儿的生活质量。

显微镜现在仍是中耳手术最常用的媒介方式。但显微镜下仍存在视野盲区，为了直达不易暴露的解剖区域，不可避免的要切除较多的正常组织。基于手术的微创理念，内镜技术逐渐受到了重视，耳内镜下治疗胆脂瘤早已被证实为安全、有效的技术手段[8]，对于胆脂瘤Ⅰ期的患儿，即胆脂瘤局限在一个解剖区域，耳内镜组9例，术后无复发患儿；Ⅱ期患儿中，耳内镜组的复发率低于显微镜组；在Ⅰ+Ⅱ期且病变局限于鼓室的患儿中，耳内镜组的复发率低于显微镜组，差异有统计学意义，提示了只要病例选取合适，耳内镜能明显减少术后复发率。2019年Han等[9]的荟萃分析研究同样认为，儿童胆脂瘤手术耳内镜组术后复发率低于显微镜组。

耳内镜结合显微镜使用同样显示了巨大的优势。国外一项研究中[10]，显微镜手术结束后使用耳内镜观察，残留病灶率为22.8%，显示出了耳内镜在观察、清除病灶方面的优势。我们的研究同样发现，CWU术式中，耳内镜辅助显微镜下胆脂瘤术后复发率（15%）明显低于单纯显微镜手术（39.07%），显示了耳内镜在术中发现隐匿病变、降低术后复发率方面起到的极大应用价值。

无论是儿童还是成人的中耳胆脂瘤术后随访都是一个长期而又棘手的过程，目前最新共识认为随访时间至少5年[11]，但最长时间仍未能确定，需要长期甚至终身随访。我们的随访发现97%（74/76）的复发是在5年内发生，无6年以上复发病例，亦提示5年的最短随访期，但长期随访仍不可忽视。

4 总结

儿童中耳胆脂瘤手术方式上应根据患儿年龄（外耳道条件）、病变范围（分期）选取合适的手术方式，病变范围局限于鼓室内，推荐耳内镜手术；病变范围广泛的，首先考虑符合儿童生理结构的完壁式，病变暴露欠佳者引入耳内镜辅助探查；开放术式仅在病变范围难以清理彻底或复发患儿中才考虑使用。本研究的局限性在于后期耳内镜手术随访时间较显微镜手术总体偏短，可能对于术后复发率差异有一定的影响，其次缺乏患儿术后听力长期随访资料，手术远期效果及听力的稳定性都有待进一步长期随访研究，这也是今后我们研究工作的方向。