儿童鼓膜穿孔的临床特点及预后相关因素分析

马宁 陈敏 刘薇 杨扬 邵剑波 郝津生 刘冰 张晓 张杰

1国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100045）2儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室（北京100045）

儿童鼓膜穿孔是一种较为常见的疾病，由反复化脓性中耳炎、鼓膜置管术后遗留、外伤等多种因素引起。I型鼓室成形术即鼓膜修补术是治疗鼓膜穿孔的最主要方法。鼓膜修补术开始于16世纪，1878年首获成功，历久而弥新，是现代鼓室成形术的基础手术。儿童鼓膜修补术备受争议。因儿童鼓膜修补术的成功率低于成人而得到关注[1]。多数研究结果提示成功率在30-92%之间[2]。有调查结果显示高达70%的医生对于小于10岁患儿，会推迟鼓膜修补术的时间[3]，但鼓膜穿孔所致的听力损害影响儿童的语言发育，甚至影响学业。也限制了儿童水上活动，降低生活质量。并且持续的鼓膜穿孔可导致上皮由穿孔移入中耳而导致胆脂瘤发生[4]。

影响儿童鼓膜修补术成功的因素有很多，如年龄、鼓膜穿孔的位置和大小、耳科手术史、对侧耳情况、咽鼓管功能、存在腺样体肥大情况、移植材料、手术方式、手术技术及手术医生的经验等。但目前文献的研究结果仍不能确定影响儿童鼓膜穿孔成功率的相关因素。且少有文献对儿童鼓膜穿孔的临床特点进行总结。在本研究中，对儿童鼓膜穿孔的临床资料进行回顾性分析，分析其临床特点，评价鼓膜修补术在儿童的成功率及听力改善情况，并分析其影响因素，对完善及规范鼓膜穿孔患儿的诊治提供依据。

1 材料与方法

回顾性分析2014年12月至2019年10月北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的鼓膜紧张部穿孔患儿的临床资料。

1.1 入组标准

排除合并有中耳胆脂瘤、胆固醇结晶、鼓室硬化、听小骨破坏、合并乳突切开或听骨链重建术等患儿；排除合并先天性唇裂、腭裂患儿；排除合并腺样体肥大患儿；所有因感染因素而导致鼓膜穿孔患儿要求干耳至少3个月；鼓膜置管术后患儿拔出通风管后观察至少1年仍有遗留穿孔患儿；外伤性鼓膜穿孔患儿观察至少3个月仍有穿孔患儿。最后，本研究共纳入49例患儿52侧手术，随访6月-58月。

1.2 临床检查

收集临床资料，包括患儿年龄、性别、导致穿孔原因。

耳内镜检查：确定鼓膜穿孔类型：确定鼓膜穿孔部位，根据鼓膜穿孔边缘的位置与锤骨柄的关系分为前部穿孔，后部穿孔，鼓膜下部穿孔；确定穿孔大小，按照穿孔面积分组，基于耳内镜图像，通过open CV图像识别技术，对鼓膜穿孔和完整鼓膜的边缘轮廓进行检测（图1），并利用计算机编程技术精确计算出轮廓所构造的近似多边形面积比例，即精确计算穿孔面积占完整鼓膜的比例，并将其分为＜1/3，1/3-2/3，＞2/3三组。

图1 鼓膜穿孔比例(B/A×100%)。a：B/A为5.57%；b：B/A为55.92%（A：整个鼓膜面积；B：穿孔面积）。Fig.1 The perforation ratio of tympanic membrane(B/A×100%).a:B/A is 5.57%;b:B/A is 55.92%.(A represents the entire tympanic membrane area;B represents the perforation area).

听力检查：所有患儿术前及术后6个月行听力检查。≤6岁患儿行小儿行为测听即定向条件反射（Interacoustics AD229b），＞6岁患儿行纯音测听（Conera）。记录术前及术后6个月患儿的0.5,1,2,4kHz各频率的空气传导纯音听阈（PTA）及计算骨气导差（ABG）。平均ABG为各频率（0.5,1,2,4kHz）ABG的平均值[5]。术后平均ABG≤20dB认为功能成功[6]。

咽鼓管功能评估：利用咽鼓管评分量表（Eustachian Tube Score,ETS）对咽鼓管功能进行评估。将吞咽动作和Valsala动作时出现喀喇音及咽鼓管测压（TUBOMANOMETER 0459）中三种压力下的R值计分总和形成咽鼓管评分量表（Eustachian Tube Score,ETS）。咽鼓管功能不良的临界值为≤5[7]。

颞骨CT：根据术前颞骨CT情况分为正常和异常，异常包括乳突气房内软组织密度影。所有患儿鼻窦CT提示均无鼻息肉等病变；部分患儿散在鼻窦内可见软组织密度影，所有患儿鼻窦CT均采用Lund-Mackay评分，手术侧评分均≤2。

1.3 手术方案

所有患儿均在全麻下完成手术，均采用内置法。鼓膜修补材料使用颞肌筋膜或软骨膜-软骨。手术方式分为耳后入路显微镜下完成或耳道入路耳内镜下完成。

1.4 随访

结局分为闭合组和未闭合组。每位患儿至少随访6个月以上，鼓膜6个月内愈合，耳镜检查鼓膜完整、鼓膜表面无渗出及无鼓室积液认为闭合。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0软件，配对t检验，P＜0.05认为有统计学意义，分析术前及术后平均PTA、平均ABG的差异。单因素方差分析儿童鼓膜穿孔的结局的相关危险因素。儿童鼓膜穿孔的结局与患儿性别，年龄，穿孔原因，穿孔部位及大小，咽鼓管功能，颞骨CT情况，手术方式及修补材料有无相关性。

2 结果

2.1 临床特点

如表1所示。共49例患儿纳入研究，完成52侧手术，其中男35侧，女17侧，比例约为2.06。年龄范围4岁11月2天-17岁4月5天，中位年龄9岁，年龄分布图如图2所示。26侧≤9岁，占50%。鼓膜穿孔面积比例在4.22%-83.24%之间。双侧鼓膜穿孔患儿3例6侧,2例分两次完成手术，1例双侧手术同时完成。

图2 儿童鼓膜穿孔年龄分布图；手术结局与年龄的关系Fig.2 The distribution of children with tympanic membrane perforation according age.Surgical outcomes by age.

表1 儿童鼓膜修补术患儿基本信息与预后相关因素Table 1 Basic information and prognostic factors for surgical outcomes

2.2 病因分析

导致鼓膜穿孔的原因有感染因素，鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔以及意外伤害。其中感染因素为急性或慢性化脓性中耳炎后穿孔，共27侧，占51.92%。行鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔11侧，占21.15%。意外伤害所致鼓膜穿孔共14侧，占26.92%，其中包括棉签捅伤（9/52,17.31%）、爆竹伤（3/52,5.77%）、外耳道异物（1/52,1.92%）、外伤（1/52,1.92%）。其中男童12侧，占85.71，包括爆竹伤3例侧，棉签桶伤8侧，外伤1侧，而女童2侧，包括耳异物1侧，棉签桶伤1侧。意外伤害导致的鼓膜穿孔中男童比例更高。

2.3 听力学特点

术前混合性耳聋3侧，11侧听阈正常，余38侧为传导性耳聋。如表2所示，术前平均ABG平均为24.32±15.29 dB HL，术后平均ABG（5.79±8.65 dB HL）较术前明显减小（P＝0.000，t＝6.405）（表 2）。术后平均PTA（19.51±4.83 dB HL）较术前平均PTA（32.57±13.42 dB HL）阈值明显下降（P＝0.000，t＝-8.662）。功能成功率达到88.46%（46/52）。

表2 PTA和平均ABG术前与术后比较Table 2 Comparison of pre-and post-operation mean air thresholds and ABG

2.4 预后相关因素

随访6-58月，闭合45侧，闭合率为86.54%。闭合率与性别、穿孔原因、鼓膜大小、颞骨CT情况、咽鼓管功能、手术方式及修补材料无明显相关，与患儿年龄以及穿孔部位有相关性见（详见表1）。闭合率与年龄的相关性见图3。＜9岁患儿共26侧，闭合率为76.92%，≥9岁患儿共26侧，闭合率为96.15%，差异有统计学意义。闭合率与咽鼓管功能的相关性见图4。咽鼓管评分≤5患儿共29侧，闭合率为82.76%，咽鼓管评分＞5患儿共21侧，闭合率为91.3%，差异无统计学意义。

图3 年龄与闭合率的相关性（P=0.042χ2=4.127）Fig.3 Correlation between age and closure rate（P=0.042 χ2=4.127）

3 讨论

儿童鼓膜穿孔的原因中，相关的文献数据报道各有不同。有学者报道，鼓膜置管术后遗留穿孔为美国儿童鼓膜修补术的首要原因[8]。本研究中，急性或慢性反复化脓性中耳炎是导致儿童鼓膜穿孔的主要原因，占52.83%，其次为鼓膜置管术后遗留穿孔，占20.75%。其他意外伤害所致穿孔占24.53%。有可能与国内鼓膜置管指证控制严格有关，可能有一定的局限性。本研究显示，男童多于女童，男女比例约为2.06:1。这可能与男童较女童更易发生意外伤害有关。由于意外伤害所致穿孔共14侧，其中男童12侧，占85.71%。本研究结果提示穿孔原因与闭合率无相关性。因感染因素所致穿孔共27侧，闭合率为88.89%，因鼓膜置管术后遗留穿孔共11侧，闭合率为90.91%，因意外伤害所致穿孔共14侧，其中7侧为穿孔后合并化脓性中耳炎，闭合率为78.57%。差异无统计学意义。但限于病例较少，应进一步收集病例，进行统计分析。

儿童鼓膜修补术的手术时机有很大争议。关于年龄与成功率的关系也并无统一结论。有研究者建议到患儿6岁、7岁、8岁、9岁或12岁再进行鼓膜修补术。但也有研究者认为年龄与成功率无明显相关[9]。本研究根据中位年龄9岁进行分组分析，提示小于9岁患儿不易闭合。与Vrabec[1]等人得出结论一致，小年龄组与鼓膜修补术的不良结局有关。这与低龄儿童更易反复发作上呼吸道感染及免疫系统不成熟有关，并且低龄儿童的耳道更窄，技术难度更大[3]。故低龄儿童进行鼓膜修补术更应该慎重。

图4 咽鼓管功能与闭合率的相关性（P＞0.05）Fig.4 Correlation between eustachian tube function and closure rate（P＞0.05）

本研究中3例患儿双侧鼓膜穿孔，2例分两次完成手术，1例同时完成双侧手术。3位患儿均得到满意效果，无感音神经性耳聋等并发症发生。对于同时双侧鼓室成型术是存在争议的。因为有医源性感音神经性耳聋的风险，同期手术并非常规推荐[10]。Engin Dursun等对26位成人双侧同时行鼓膜修补术，结果手术效果满意，无并发症[11]。本例同期行双侧鼓膜修补为9岁9月18天，左侧为鼓膜完全穿孔，穿孔面积占完整鼓膜面积的55.92%，右侧为前下穿孔，穿孔面积占完整鼓膜面积的4.80%。基于右侧为极小穿孔，采用双侧经耳道耳内镜下完成手术，术后双侧鼓膜均闭合，听力较前提高，无并发症发生，同时减少了患儿复查随访次数。但目前对于双侧同时行鼓膜修补术的研究数据较少，尚无对儿童同时行双侧鼓膜修补术的研究。故对于选择同时行双侧手术的儿童患儿时应该更加慎重。

咽鼓管功能是影响手术成功的重要因素之一。许多人认为咽鼓管功能障碍导致儿童鼓膜修补术的失败。感染和鼻咽部阻塞如腺样体肥大是儿童咽鼓管功能障碍的致病因素。本研究中，所有患儿行鼻咽镜检查及颞骨CT，均除外合并有慢性鼻窦炎伴/不伴鼻息肉，除外合并有腺样体肥大。本研究中通过咽鼓管评分量表，对咽鼓管功能进行评价，提示咽鼓管功能不良患儿共29侧，闭合率为82.76%，低于咽鼓管功能正常患儿（91.30%），但无统计学意义。

以往的研究中，对鼓膜穿孔面积的评价大部分为粗略估计，本研究中利用图像识别技术及计算机编程技术对鼓膜穿孔面积进行精确计算，如图1所示。发现闭合率与穿孔大小无明显相关，与Gautam Bir Singh等报告的一项前瞻性研究结果一致[12]。但通常认为鼓膜穿孔面积越小，成功率越高。有研究结果显示鼓膜穿孔面积占鼓膜紧张部面积的比例小于50%更容易获得成功[13]。故需要进一步研究，扩大样本量，获得更准确的结果。

文献报道儿童鼓膜穿孔的闭合率不等，影响闭合率的因素也有很大争议。本研究闭合率为86.54%。一项meta分析2609例年龄范围2-18岁的单纯鼓膜修补术的闭合率为83.4%，与本研究相近[13]。功能成功率为88.46%。与文献报道60-100%患儿听力得到改善一致[12]。由于儿童鼓膜穿孔的病例数量不多，加上手术量更少，因此根据现有的数据，没有发现鼓膜穿孔的闭合率与性别、穿孔原因、鼓膜大小、颞骨CT情况、咽鼓管功能、手术方式及修补材料有明确的相关性，但需要增大样本量后再行分析。闭合率与年龄、鼓膜穿孔部位有显著相关性。提示儿童鼓膜修补手术的方案选择应予以充分的评估，低龄儿童进行鼓膜修补术更应该慎重。本研究中前部穿孔不易闭合。这与鼓膜的后半部分拥有mallear动脉比前半部分灌注更好；从技术层面很可能由于前缘移植物放置不当造成的。

4 结论

儿童鼓膜穿孔，感染性因素是最主要的原因，同时也应注意意外伤害导致的鼓膜穿孔。儿童鼓膜修补术仍有较高的闭合率，应注意术前评估年龄、穿孔部位、穿孔面积、术前听力水平与咽鼓管功能等情况，综合分析手术预后。低龄儿童进行鼓膜修补术更应该慎重。