真耳分析在鼓膜穿孔患者助听器验配中的应用

董萍 苏亮 王镐添 沈毅 史文迪*

1浙江省舟山市妇女儿童医院耳鼻喉科（舟山316000）2杭州仁爱耳聋康复研究院（杭州310000）3宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科（宁波315040）4宁波大学医学院（宁波315211）

鼓膜位于外耳道与鼓室之间，在中耳阻抗匹配功能中发挥重要作用，一旦由于各种原因造成鼓膜穿孔，听力就会受到影响[1]。在临床上，鼓膜穿孔多由外伤或者中耳炎引起。手术治疗化脓性中耳炎是干耳和改善听力的最佳选择。然而鼓膜穿孔的传导性聋患者并非都能接受鼓膜修补术，且术后虽然听力会有不同程度的回升但不一定能完全正常，且有研究表明术中电钻、及涉及到镫骨开窗等会对内耳可能造成损伤导致出现神经性聋[2]。因此临床中有相当数量各种原因导致鼓膜穿孔的患者还是会选择配戴助听器来改善听力。

真耳-耦合腔差(real ear to coupler difference,RECD)最初由Moodiel等提出,它是指输入特定信号的时候,在各个频率点测得真耳近鼓膜处的声压级和2cc耦合腔中测得声压级的差值。同时RECD值的测量还受很多外界因素的影响，例如耳模的声学特性、耳道长度和耳道容积、中耳阻抗、身体和头部的衍射效应。测试方法的不同所得（例如不同的输入信号或者耦合腔的型号）的RECD值差别可能很大[3]。由于鼓膜穿孔患者的外耳道共振腔体积和结构的改变与增加，对于助听器调试时需要增加不同于鼓膜完整患者的校准值，这就需要进行真耳分析测量每个患者的个性化RECD值。临床上对于中耳有病变的RECD值还有待进一步研究。Martin等[4]发现鼓膜置管儿童的RECD在0.75KHZ以下明显降低。这些研究表明中耳情况的改变会引起RECD值的变化。本次研究通过对比鼓膜穿孔患者选配助听器时，进行真耳分析调试前后的言语识别率得分，为听力师的临床验配与调试提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选取的研究对象为2016年7月至2017年3月前来听力学研究中心选配助听器的鼓膜大穿孔患者，共计50例（86耳），年龄均在30岁至75岁，平均年龄45±11.5岁，患耳均为首次选配同型号耳背式助听器（助听器最大输出为131dB SPL，最大增益为72dB SPL）。受试者中，单耳穿孔26例（26耳），双耳穿孔30例（60耳），中度听损62耳（听损时间在3～7年,平均4.9±1.2年）和重度患者24耳（听损时间在2～17年，平均10.2±4年）。（听力损失分级采用1997年WHO提出的分类标准，即按照0.5～4.0kHZ的平均听阈（pure tone average，PTA）分为正常≤25dB HL、轻度 26～40dB HL、中度 41～60dB HL、重度61～80dB HL以及极重度≥81dB HL）。同时选取了20例正常耳（无外耳及中耳疾病史，听力学检查均正常），测试了RECD作为对比。

1.2 实验设备

医用电耳镜，纯音测听仪，MT10中耳分析仪，Audioscan Verfit2真耳分析仪，言语评估系统。所有检查设备在测试前均经过校准，测试过程中环境保持安静，满足本底噪声≤35dB SPL（A）。

1.3 测试方法

1.3.1 常规耳科检查及问诊

询问病史以及检查外耳廓，用电耳镜进行外耳道检查，筛选出鼓膜大穿孔的患者。

1.3.2 纯音测听

首先，在标准的隔音室里，用纯音测听法检查受试者的裸耳听力阈值，包括气导和骨导，按升五降十的原则依次测试受试者各个频率的阈值，根据听力图判定病人耳聋程度与性质。

1.3.3 声导抗检查

对患者进行声导抗检查，在86例测试耳中，除4例鼓室图未引出外，其余82例均为B型图。对于鼓膜穿孔患者的鼓室图，已有国内研究表明，由于穿孔时外耳道与鼓室及乳突成为一个整体，测得的耳道容积异常增大，可以是正常值的3-4倍甚至更大，甚至存在因超出声导抗仪气泵加压容积的最大极限而无法加压测试[5]，所以部分鼓膜大穿孔的患者无法测出鼓室图。

1.3.4 助听器的验配

确定患者听力损失和程度后，根据其听力情况为其选择合适的型号进行验配，并通过HI-PRO连接电脑上的调试软件，输入气、骨导听力图后进行最佳选配。调试完毕后患者戴上助听器。

1.3.5 助听听阈测试

在标准的隔音室内，受试者坐在规定的校准位置上，通过校准后的声场扬声器送出的啭音，按升五降十的测试原则依次测试受试者250HZ,500HZ,1000HZ,2000HZ,4000HZ的助听听阈。

1.3.6 助听后言语识别率测试

在标准隔音室内，通过听力计由声场播放张华等编制的《普通话言语测听双音节小词表》，给声强度为患耳助听听阈上5dB HL，每张双音节测试词表共20个词[6]，记录助听后言语识别率得分。

1.3.7 真耳分析测试及精准调试

首先量取受试者的RECD值，基本步骤和Moodie等[7]的报道相似。本次研究运用Audioscan Verfit2真耳分析仪器进行测试，首先测试RECD值，探管麦克风放入外耳道内，放入深度：距离耳屏切记为28mm，选择test-box测试，然后将助听器与Audioscan分析仪里的2cc耦合腔相连，进入助听器频响曲线测试界面，选择NAL-NAL2公式并输入气导、骨导听力图，分别用55dB SPL、65dB SPL、75dB SPL和135dB SPL的测试音进行测试，真耳分析仪会根据患者的RECD值计算出助听器的小声、中声、大声和最大声输出目标频率响应曲线。根据真耳分析检测出的目标频率响应曲线进行进一步的精细调试。

1.3.8 真耳调试后的言语识别率测试

进行真耳精准调试完毕后，受试者在第一次助听后言语识别率测试的相同测试强度下，再次进行另一张双音节词表的言语识别率测试，并记录下得分。

1.3.9 前后得分对比

将进行真耳分析测试调试前后的两次言语识别率得分进行统计学分析对比。

1.4 统计学方法

运用SPASS22.0软件，对数据进行统计学处理和分析，所有计量资料用均数（±s）标准差表示，所有数据取小数点后两位。对测试结果进行配对样本t检验，观察真耳分析前后双音节词言语识别率的差别，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 实验结果

2.1 鼓膜穿孔患者的RECD与正常组的对比(表1)

结论：根据表1统计结果显示，在本次实验中，穿孔组和对照正常组的RECD值在250HZ,500HZ,750HZ,1kHZ,4kHZ处的差异具有统计学意义（P＜0.05），而其他频率处的RECD值差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者运用真耳分析进行调试前后言语识别率对比（表2）

结论：1，根据表2统计结果显示，中度听损的鼓膜穿孔患者经过真耳分析前后的言语识别率变化较大（P=0.00＜0.05），差异显著。重度听损的鼓膜穿孔患者经过真耳分析前后的言语识别率也有一定的提高（P=0.002＜0.05），差异具有统计学意义。2，中度听损组和重度听损组的患者经过真耳分析测试并调试后的言语识别率均高于最佳选配后的言语识别率，差异具有统计学意义。

3 讨论分析

随着人们生活水平的不断提高，越来越多鼓膜穿孔的中老年患者开始重视自己的听力问题，并选择通过配戴助听器来提高自己的听力。在成人验配中，除了助听后的声场评估检查，言语测听（speech audiometry）和真耳测试是用来了解患者言语识别能力和各强度声音放大情况的听力学测试方法[8]，常通过对比相同强度下助听后与助听前的言语识别率来反映患者配戴后的提升情况，简便且有效。为了能够让助听器调试更加精准，真耳分析测试（The real ear test）也逐渐在临床验配中得到应用，通过测试助听器在患者耳道内的声压级，反映助听器在患者耳道内的实际频响和增益情况[9]，其中最重要的一步就是RECD值的测量。

表1 穿孔组与正常组的RECD值的对比(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)Table 1 Comparison of RECD values between perforated group and normal group(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)

表1 穿孔组与正常组的RECD值的对比(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)Table 1 Comparison of RECD values between perforated group and normal group(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)

Grouping Experience group Control group P 250HZ-5.00±2.92 500HZ-7.40±2.97 750HZ-6.20±3.11 1kHZ-3.80±3.56 1.5kHZ 3.60±4.10 2kHZ 3.20±5.26 3kHZ 4.20±5.54 4kHZ-3.00±7.14 6kHZ 12.80±3.70-0.40±1.52 0.014*2.20±1.64 0.000**3.20±1.10 0.000**4.00±1.58 0.000**5.60±0.89 0.318 6.80±1.48 0.179 3.40±3.58 0.793 4.40±2.19 0.000**13.60±6.35 0.814

表2 两组患者运用真耳分析进行调试前后言语识别率的对比分析(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)Table 2 Comparison of the rate of speech recognition between two groups of patients using Real-ear measurement before and after debugging(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)

表2 两组患者运用真耳分析进行调试前后言语识别率的对比分析(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)Table 2 Comparison of the rate of speech recognition between two groups of patients using Real-ear measurement before and after debugging(±s，*P＜0.05,**P＜0.01)

grouping Medium severe N P 62 24 Best option（%）61.25±13.35 52.92±5.82 the true ear test（%）79.69±5.31 58.33±6.15 0.000**0.002*

通过对比图1和图2我们可以发现，尽管中度听损组和重度听损组经过真耳分析调试后的言语识别率均有提高，中度听损组真耳分析前后言语识别率提升较高。可能的机制是，由于真耳耦合腔差值(RECD)的改变，导致真耳分析调试时为了达到验配公式的目标增益，使实际的助听增益变大，助听增益增加使得助听听阈可能因此而改变，而言语识别率的提高可能是由于助听听阈提高所导致。

鼓膜穿孔后，中耳腔和外耳道合并，一方面是鼓膜的增压效应、听骨链的杠杆机制和弧形鼓膜杠杆机制消失，且因为声波振动传导至淋巴液声音能量损失，导致患者对声音的能量需求更大；另一方面，外耳道合并中耳腔导致耳道共振改变很大，而真耳分析能够精确地计算出鼓膜穿孔患者每个频率所需要的增益值，从而能够清楚患者的需求。但同时也能观察到，重度听损的患者言语识别率得分并不如中度听损组的患者，提高也并不明显。

本次实验中，重度听损耳共计24耳，均是听损时间较长，长期靠另一侧好耳聆听、交流或是之前只干预了好耳没有干预差耳，久而久之差耳的言语识别率就逐渐下降，出现了听觉剥夺的现象。在早期的国内外研究中，Silman等人[10]报道单耳配戴助听器后未助听耳出现言语识别率下降的平均时间为4年，Hurley[11]报道最早可于1年后发生，近年来Gatehouse等[12]对测试方法进行了改进，采用带噪声的言语材料进行测试，得出的结论是3个月就可以发生听觉剥夺效应。一些鼓膜穿孔的患者，尤其是老年人，没有正确意识对待听力损失，总误认为鼓膜没有了听力就彻底损失，助听器无法补偿，或者是认为助听器会更加损伤自己的耳朵，以至于患耳接受到的声音刺激越来越少，听觉功能逐渐退步，从而耽误了最佳的干预时间，这也是重度听损组患者言语识别率测试得分不高的一个重要的原因[13]。

在成人验配中，由于患者能够配合主观测试并自主反映配戴效果，真耳测试运用得并不广泛。而在实际情况中，遇到的部分鼓膜穿孔的患者总反映助听器虽能帮助他们听到声音，但有时效果不太满意。这一情况国外学者Fikret[14]等也曾报道过，在为15例耳聋患者预选助听器时，发现一例患者对助听器的效果不满意，测量时RECD在1.5kHZ以下与正常人相比差别很大，500HZ以下尤为显著，远小于正常人的RECD。Martin[15]等人选取了12例鼓膜穿孔患者测量RECD值，并与正常组进行对照，发现1.5kHZ以下穿孔组的RECD值要低9-12dB SPL。尽管现在许多厂家的验配软件都会自带平均的RECD值，但是研究报道准确性还是不如直接在人耳上进行的测量[17]。鼓膜穿孔患者的RECD值在低频比正常人要低，穿孔的大小对RECD值的影响差异无统计学意义，因此在为他们预选助听器时如果采用成人RECD的平均值来选择增益和目标曲线，要注意补偿在低频部分的增益[16]。

对照组的RECD值与穿孔组进行比较，从表2可以看出，250HZ、500HZ、750HZ、1KHZ处，穿孔组的RECD值远小于正常组，差异具有统计学意义（P＜0.05），与国内外研究相符[16-18]，导致这个结果可能的原因是RECD本身个体差异性就比较大；在测试过程中，发现4kHZ的RECD发生了显著改变，有研究认为言语信号在高频（至少到4000HZ处）得到很好的补偿才能保证助听器的效果[19],这就解释了为什么鼓膜穿孔患者总是对调试的声音感到不清楚。汉语中，元音音素的能量较高，但频率较低，而辅音音素的能量较低，频率多在1000HZ以上[20]，鼓膜穿孔患者如果只是进行最佳选配，那么对补偿不足导致言语清晰度欠佳，影响了满意度，而通过测量RECD值并进行真耳测试可以精准补偿每个频率强度。

目前临床上在成人助听器精准验配中，尤其对鼓膜穿孔患者外耳道容积发生了改变，不同频率处所需要的增益也发生了改变，最佳选配无法很好地满足患者的要求[21]，因此对于助听器的调试需要更加精细，此时真耳分析的运用可提供一定参考价值。