内镜下ShinⅢ期外耳道胆脂瘤手术治疗初探

朱志玲 张德军 郭颖媛 郝延茹 马帅帅 管国芳

吉林大学第二医院耳鼻咽喉科(长春130041)

外耳道胆脂瘤（External auditory canal cholesteatoma，EACC）是一种原发于外耳道的因脱落上皮团块堆积可造成外耳道甚至中耳及周围结构破坏的疾病。目前，临床上治疗骨性外耳道后壁破坏、侵及乳突但鼓膜完好的Ⅲ期（Shin分期[1]）外耳道胆脂瘤多采用乳突切开+外耳道成形术，若乳突破坏较为局限则采用乳突修理+外耳道成形术[2,3]。但此类手术方式须磨除乳突骨质，对中耳组织结构有所破坏，手术创伤大，术后恢复周期长，且对技术要求高。近年来，内镜技术被广泛运用于治疗外中耳疾病，其具有视野清晰、盲区小、切口小甚至无需切口等优点，更趋符合微创外科理念[4]。基于此，我科对病变相对局限的Ⅲ期外耳道胆脂瘤尝试于全内镜下行外耳道胆脂瘤切除术，发现该手术方式有独特的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例1：患者，女，10岁，2018年1月31日至我院就诊，4月前无明显诱因下出现右耳流脓，伴闷胀感，无耳痛，无听力下降，无面部不适。曾至当地医院洗耳、局部药物治疗后好转。1月前，上述症状复发。电子内镜（见图1.a）：右外耳道可见较多脓性分泌物，外耳道后壁可见一鲜红色息肉样新生物。颞骨CT（见图2.a）：右耳板障型乳突，外耳道后壁见软组织影，乳突气房内见软组织密度影。

病例2：患者，女，66岁，2018年4月15日至我院就诊，半年前无明显诱因下出现左耳瘙痒，20天前左耳无明显诱因下出现流脓。电子内镜（见图1.b）：左外耳道下壁骨质破坏，外耳道扩大，下壁可见多量灰白色胆脂瘤皮样物，双耳鼓膜标志清。颞骨CT（见图2.b）：左耳气化型乳突，外耳道后下壁见一类圆形软组织影，突入左侧颞骨乳突内，邻近骨质破坏。

图1 2例患者术前内镜图。a病例1；b病例2Fig.1 Preoperative endoscopic pictures of the 2 patients.a Case 1;b Case 2

图2 2例患者术前CT见外耳道后壁不同程度受损，乳突区见软组织密度影。a病例1;b病例2Fig.2 Different degrees of damage to the external auditory canal wall and soft tissue density image in mastoid region can be seen on preoperative computed tomography of the 2 patients.a Case 1；b Case 2

1.2 治疗方法

手术方法：均选择插管全麻下手术。所有病例未行耳内切口，首先选择在0°内镜下施术，以中耳刮匙或钩针松动并逐步去除积聚于外耳道内的大块胆脂瘤，吸引器小心剥离并吸除皮肤表面薄层胆脂瘤上皮,然后再于30°或70°内镜直视下，利用带角度显微器械逐步小心清除深入乳突腔内的胆脂瘤组织。注意保护外耳道上皮的完整性。检查有无胆脂瘤残留、有无皮肤破损及鼓膜穿孔。最后以生理盐水反复冲洗术腔，布地奈德混悬液浸泡半分钟。术毕，外耳道填充明胶海绵。

术后治疗及随访：应用抗生素预防感染,对有乳突积液患者给予粘液促排药物口服以促进乳突腔内炎性渗出液排出。术后第1天出院，于门诊定期换药并评估后干耳时间。此后嘱患者术后每3～6个月于内镜下随访一次，若有并发症或复发，及时予以处理。

1.3 疗效评估

治愈标准：术腔干耳，无胆脂瘤复发，无外耳道术后狭窄及肉芽增生等并发症。

2 结果

2.1 术中所见

此2例Ⅲ期外耳道胆脂瘤，外耳道后壁局部骨质均完全破损，清除胆脂瘤后，见骨质破损突入乳突处均呈“囊袋”样改变，上皮化基本完好（见图3 A,B,E,F.），无需其他处理。见2例鼓膜均完整（见图3 C,G）。

2.2 术后复查结果

2例病例术后分别随访19月、17月，干耳时间分别为5天、7天。术后3-6月复查一次电子内镜，可见外耳道后壁局部凹陷，凹陷处上皮化完好，见少许分泌物，及时予以清除，均未见胆脂瘤复发及并发症。（术后12个月电子内镜结果分别见图3 D,H）。

图3 病例1术中及术后内镜图片(A,B,C,D)；病例2术中及术后内镜图片(E,F,G,H)。A,E（术中）外耳道后壁骨质大片破坏缺损，局部凹陷内见胆脂瘤；B,F（术中）胆脂瘤上皮完全去除后，见局部凹陷处上皮化完好；C,G（术中）鼓膜均完整；D,H（术后）外耳道上皮化良好，无肉芽增生、外耳道狭窄，无胆脂瘤复发；LD局部凹陷处；TM鼓膜。Fig.3 Endoscopic images of the ear during and after surgery of case 1(A,B,C,D).Endoscopic images of the ear during and after surgery of case 2(E,F,G,H).A,E(During surgery)The posterior wall of the external auditory canal was destroyed seriously,cholesteatoma was found in the local depresssion.B,F(During surgery)After complete removal of the cholesteatoma,epithelium of the local depression was found intact.C,G(Intraoperative)Tympanic membrane was intact.D,H(After surgery)The external auditory canal has a good epithelialization.No granulation,no stenosis of external auditory canal and no recurrence of cholesteatoma occurred.LD Local depression.TM Tympanic membrane.

3 讨论

外耳道胆脂瘤是耳鼻喉科较常见疾病。目前，外耳道胆脂瘤分期（分型）方法尚无统一标准，主要有Holt分期（1992），Naim分期（2005）和Shin分期（2010）[1]等。其中Shin分期在临床应用最为广泛，Shin分期根据患者术前CT表现将其分为四期：Ⅰ期指胆脂瘤局限于外耳道，Ⅱ期指病变侵及鼓膜及中耳，Ⅲ期指胆脂瘤累及外耳道及乳突气房，Ⅳ期则指病变侵及颞骨外结构。

因外耳道胆脂瘤破坏周围骨质，可侵及中耳、面神经骨管甚至颞骨外结构，手术为其主要治疗方式。但具体对ShinⅢ期外耳道胆脂瘤的治疗，临床上尚无统一的方法。国外Shin[1]等认为Ⅲ期外耳道胆脂瘤需要行乳突切开+外耳道成形术，同时建议应用骨粉重建外耳道后壁，在其所报道的10例Ⅲ期外耳道胆脂瘤病例中采用了此术式，但术后有20%病例（2/10）出现了外耳道狭窄的并发症，最后不得不使用Nelaton导管进行耳道扩张；国内陈蓓[5]等认为对Ⅲ期外耳道胆脂瘤应行乳突根治术，其所报道的19例患者行乳突根治术（含鼓室成形术和面神经减压术），术后效果良好，未见复发和外耳道闭锁等并发症的出现；钟兆棠[3]等认为Ⅲ期外耳道胆脂瘤应根据乳突破坏程度采用不同的术式，对于破坏未达鼓窦患者,可采用单纯乳突修理+外耳道成形术+必要时行耳甲腔成形术，而破坏达鼓窦患者,采用乳突切开+乳突填充+外耳道成形+耳甲腔成形术。上述报道的治疗方式虽有所不同，但均需在显微镜下完成手术，显微镜下操作由于受观察角度的限制，往往不能视及全部病变尤其是深入乳突部分，此时不得不磨除部分骨质甚至开放乳突，即牺牲“结构”换“术野”，此类手术方式手术创伤大，患者术后恢复周期长，且对术者的技术要求亦高。自从内镜技术引入临床以来[6],已广被泛地应用于外中耳手术，其具有视野清晰，盲区少，灵活性高，恢复周期短等优点，更符合当今微创外科理念，但同时该技术也有其局限性，如单手操作[7]、平面视觉、电钻使用受限[8]等。

笔者认为对于病变范围广泛的Ⅲ期外耳道胆脂瘤采用显微镜下乳突开放手术仍是其最佳选择，而对于部分外耳道壁破坏不重、乳突病变局限的病例，选择内镜下病变切除具有一定的可行性。为此我们对2例这类病例试行内镜下手术，发现通过30°、70°内镜下使用带角度显微器械可将侵入乳突的胆脂瘤完全清除，避免了磨骨、开放乳突的过程；同时我们发现在所有病例中，外耳道及乳突表面均已具有完整上皮层，未与乳突腔相通，且鼓膜完整。我们认为侵犯处上皮化完好的原因有2种可能：1.胆脂瘤为缓慢的膨胀性生长过程，虽然骨质由于胆脂瘤压迫及破骨细胞等作用下已被侵蚀，但上皮仍可保持其完整性；2.即使原有外耳道上皮遭到破坏，但经过外耳道上皮缓慢移行之后，可重新表现为完整的状态。在这些情况下可不必开放乳突，于多角度内镜下行外耳道胆脂瘤切除术即可。需要注意的是，若发现患者骨质破损处上皮缺损且仅周边局部气房受侵，可取耳屏软骨再覆以皮片予以修补。

相较于传统手术方式，内镜下治疗Ⅲ期外耳道胆脂瘤具有以下优势：1.视野清晰：应用多角度内镜，可绕过弯曲的耳道，探查显微镜盲区[9]，减少胆脂瘤的残留；2.损伤小：减少磨骨操作，尽量保留中耳生理结构，减少外耳道皮肤损伤，减少术后并发症[10]；3.无需切口：无切口下完成手术，节约暴露视野所需时间，且可以降低对美观的影响。4.愈合时间短：术后护理简单，住院时间短，干耳时间短。但内镜手术也有其不足之处：1.适应证有所限制，并非所有Ⅲ期外耳道胆脂瘤均可行内镜下手术，此术式对于局部深入乳突气房的病例具有其独特优势，但对于广泛侵犯乳突气房的外耳道胆脂瘤病例，内镜下经外耳道不能完全清除，必须行乳突切开术；2.未能改变外耳道受侵蚀后形成的“里大外小”的“烧瓶样”结构，上皮角质脱落后难以排出，通气量不足，易造成上皮在凹陷处形成堆积、感染，可能由此增加外耳道胆脂瘤复发的可能性，故术后必须定期复查[11]。对于术后随访困难或反复感染者，也可在病情稳定之后，二期行外耳道成形，修复耳道凹陷，将耳道恢复自然形态。

本研究仍存在一定局限性：由于外耳道胆脂瘤临床发病率并不高，此类外耳道骨质破损致乳突局部受侵的Ⅲ期外耳道胆脂瘤的病例临床亦不多见，故此，本研究纳入病例数较少。故本研究旨在初步探讨内镜下治疗Ⅲ期外耳道胆脂瘤的可行性及其疗效，为此类外耳道胆脂瘤的治疗探索新的手术方式。

4 结论

对于ShinⅢ期外耳道胆脂瘤的患者，存在乳突虽然受侵但上皮化良好的情况，此类乳突病变局限的病例完全可以经由内镜下清晰视及并完全清除深入乳突内的外耳道胆脂瘤，避免了传统显微镜下视野局限须开放原本完好的乳突的弊端。同时多角度内镜术野清晰、盲区少，可安全有效清除病变，最大限度减少胆脂瘤残留的可能。但保留外耳道内陷上皮后，外耳道分泌物可能会局部堆积，因此术后定期于角度内镜下随访是防止复发的重要手段。