CHS-DRG细分组方案的编码数据分析

王尊晖

摘要：目的  分析医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案，以期为规范病案编码及学习DRG分组提供参考。方法  比较CHS-DRG细分组中疾病诊断、手术及操作、严重并发症或合并症（MCC）、并发症或合并症（CC）中编码与国家医保版疾病、手术及操作编码库中编码异同，查找影响DRG分组的主要编码。结果  CHS-DRG细分组中包含主要诊断编码28378条、主要手术及操作编码9102条、MCC和CC编码9765条;同一个诊断编码或手术及操作编码可进入多个ADRG中。医保疾病编码库中有3834条、手术及操作编码库中有3895条编码未纳入DRG分组中。MCC和CC中有9500条编码包含在主要诊断编码中，CC排除列表中所有编码均包含在主要诊断编码中。结论  对编码数据分析，可加深对病案编码及DRG分组的学习和理解，提高病案首页填写的规范性和准确性。

关键词：CHS-DRG;DRG细分组;主要诊断;主要手术及操作;MCC;CC

中图分类号：TP311.1;R730                         文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.001

文章编号：1006-1959（2020）19-0001-04

Abstract：Objective  To analyze the subdivision group plan of the medical insurance disease diagnosis related group （CHS-DRG）， in order to provide a reference for standardizing medical record coding and learning DRG grouping.Methods  Comparing the similarities and differences between the codes in disease diagnosis， surgery and operation， severe complications or comorbidities （MCC）， complications or comorbidities （CC） in the CHS-DRG subdivision group and the codes in the national medical insurance version of disease， surgery and operation code library，find the main codes that affect DRG grouping.Results  The CHS-DRG subdivision group contains 28378 main diagnostic codes， 9102 main surgery and operation codes， 9765 MCC and CC codes; the same diagnostic code or surgery and operation codes could enter multiple ADRGs. There were 3834 codes in the medical insurance disease code database， and 3895 codes in the surgery and operation code database were not included in the DRG groups. There were 9500 codes in MCC and CC included in the main diagnostic code， and all codes in the CC exclusion list were included in the main diagnostic code. Conclusion  Analysis of coding data could deepen the learning and understanding of medical record coding and DRG grouping， and improve the standardization and accuracy of filling out the first page of medical records.

Key words：CHS-DRG;DRG subdivision group;Main diagnosis;Main surgery and operation;MCC;CC

近日，國家医疗保障局发布了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（简称“CHS-DRG细分组”），这是基于《国家医疗保障DRG分组方案（核心组ADRG）》的进一步细化，是可以直接用于DRG付费的基本单元，标志着国家医保DRG付费试点工作进入了加速阶段[1]。当下，国内现行DRG版本众多[2]，技术标准差异较大，此次CHS-DRG细分组的发布为各地规范DRG分组工作提供了参考和指导。浙江省于2020年4月30日发布《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》，在与CHS-DRG中ADRG保持相同的前提下，进行细分为1013组DRG，现基于第一轮数据反馈进行修订和完善。由于其分组器的分组规则未予公开，影响DRG分组的主要诊断、其他诊断、手术及操作如何准确、规范填写，是临床医生、病案编码人员及医院管理人员关注的焦点。本研究以CHS-DRG细分组中包含的疾病诊断、手术及操作进行整理分析，旨在为临床医生准确、规范的填写疾病诊断、手术及操作提供参考，为病案编码人员学习CHS-DRG及准确编码提供思路，促进医保DRG的高效运行。

1数据和方法

1.1数据来源  疾病主要诊断、手术及操作、严重并发症或合并症（MCC）、并发症或合并症（CC）、并发症或合并症排除等编码数据均源于CHS-DRG细分组。编码字典库分别为国家医保版疾病分类与代码（医保ICD-10）、国家医保版手术及操作分类与代码（医保ICD-9-CM-3），由浙江省医疗保障局办公室下发[3]。

1.2分析方法  基于EXCEL进行数据的整理、查询、筛选和比对等，分析医保版疾病诊断、手术及操作编码库中哪些编码未纳入CHS-DRG细分组，即哪些疾病诊断不适合做DRG分组的主要诊断、哪些手术及操作不适合做DRG分组的主要手术及操作，及MCC、CC、CC排除列表中的编码与主诊表编码间的关系等。

2结果

2.1 MDC主诊表一般情况  26个MDC中除“MDCA先期分组疾病及相关操作”仅包含手术及操作外，其他都包含有主诊表。主诊表共包含主要诊断28378条，其中1009条重复出现2次、分别进入2个MDC，对其按ICD-10章節归类后发现其分布在4章17个小节中且主要与躯体损伤相关，见表1。

2.2医保疾病编码库中不适合做DRG主要诊断的编码  医保版疾病编码库合计编码有32208条（不包括外因、肿瘤、星号编码），其中有3834条未纳入MDC主诊表中。未纳入的编码中，“第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素”和“第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果”最多，分别为833条、620条，见表2。

2.3 ADRG手术及操作编码一般情况  ADRG中手术及操作编码共9102条，其中1779条仅重复1次，即进入唯一的ADRG中。进入3个ADRG的编码数最多，有2647条。进入5个及以上ADRG的编码有1681条，占所有编码的18.47%;这1681条编码共进入115个不同的ADRG，其中有1359条编码共同进入“ZJ1与多发重要创伤诊断有关的其他手术室操作”中。“开腹探查术（54.1100）”进入16个ADRG中，见图1、表3、表4。

2.4医保手术及操作编码库中不适合做DRG主要手术及操作的编码  医保版手术及操作编码库共有编码12997条，其中有3895条未纳入ADRG。未纳入的编码中，“第9章心血管系统手术”和“第1章操作介入”最多，分别为1466条、1146条，见表5。

2.5 MCC、CC和CC排除列表  MCC、CC中包含疾病编码分别为2250条、7515条，其中合计有9500条被包含在主诊表中、265条与主诊表不同（MCC中有5条，CC中有260条）。CC排除列表共有疾病编码27014条，且均包含在主诊表中。

3讨论

3.1对DRG入组有效的主要诊断和主要手术及操作编码  本研究结果显示，医保疾病编码库中有3834条、手术及操作编码库中有3895条均未纳入CHS-DRG细分组中，这些编码在ICD-10各章和ICD-9-CM-3部分章中均有分布，当病案首页使用这些编码做主要诊断或主要手术及操作时就可能导致无法正确入组。

DRG遵循逐层细化、大类概括的原则进行分组，通过诊断区分不同的疾病类型，通过操作区分不同的治疗方式。在CHS-DRG细分组中，27378条疾病编码仅进入唯一的MDC中，1009条重复编码可进入两个不同的MDC中;1779条手术及操作编码仅进入唯一的ADRG中，7323条重复编码进入两个及以上不同的ADRG中，如“开腹探查术（54.1100）”可进入16个不同的ADRG中。故需要诊断和手术及操作两个因素结合起来决定最终进入哪个ADRG，这与C-DRG分组方案不同[4]。

有研究认为[5]，病案首页填写最大的问题在于疾病诊断和手术及操作的选择，明确有效主要诊断和主要手术及操作选择范围，将有效提升诊断和手术及操作使用规范性，为病例的正确入组提供保障。

3.2影响DRG细分组的并发症或合并症  并发症或合并症是用病例的其他诊断来标记的，本研究分析发现，在CHS-DRG细分组中作为MCC、CC的其他诊断有9500条与主要诊断相同，仅265条编码不同，由此可推测出有效的其他诊断编码范围。对于一个具体的病例，若其他诊断与主要诊断关系密切，这些其他诊断将不能做为影响DRG分组的MCC或CC。

MCC、CC是通过线性回归筛选出来的导致医疗费用增长超过20%的其他诊断，并通过黄金分割原则来划分MCC、CC列表[1]。由于进行回归测算的基础数据会不断更新，MCC、CC列表也会随之变化，提示在进行其他诊断填写时一方面需结合病例实际情况，另一方面需适当扩大MCC、CC列表编码范围。

3.3对CHS-DRG细分组的使用  《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）要求各试点城市确保26个MDC和376个ADRG全国一致，并按照统一的分组指南，结合各地实际情况制定本地的DRG细化分组。因此，CHS-DRG细分组对各地正进行的DRG细化分组具有一定的指导意义和重要的参考价值。对CHS-DRG细分组的学习、研究，掌握更多的DRG分组信息有助于提高病例正确入组的水平。

从医院的层次，可充分利用信息化手段将CHS-DRG细分组中主要诊断、手术及操作、MCC、CC等编码整合到院内HIS系统中，在医生进行病历书写时给予实时提醒，从源头提升了疾病诊断、手术及操作填写规范性和准确性。从病案编码人员及DRGs管理人员的角度，学习CHS-DRG细分组中的编码及分组方法，易于识别错误编码提供高质量的、规范的病案首页数据，发现病例入组不当情况提供有效的与临床实际相符的分组意见反馈[6]，完善DRG分组设置、保障DRG高效运行。

参考文献：

[1]国家医疗保障局办公室.关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知（医保办发〔2020〕29号）[Z].2020-06-18.

[2]董乾，陈金彪，陈虎，等.DRGs国内发展现状及政策建议[J].中国卫生质量管理，2018，25（2）：1-4.

[3]浙江省医疗保障局办公室.关于启用国家医保版疾病诊断和手术操作分类与代码的通知（浙医保办发〔2020〕3号）[Z].2020-01-22.

[4]王珊，杨兴宇，于丽华，等.C-DRG的分组原则与方法[J].中国卫生经济，2017（6）：9-11.

[5]张中花，章浩然.基于DRG的安徽某大型三甲医院病案首页质量改进研究[J].卫生经济研究，2020，37（3）：29-31，35.

[6]殷人易.DRGs应用于医院管理的问题及缺陷探讨[J].中国医院管理，2019（3）：60-61.

收稿日期：2020-07-16;修回日期：2020-07-26

编辑/肖婷婷