有关保险理赔二三事

文熙

写错病历，10万医疗差点不能获赔

袁女士在两年前购买了一款百万医疗险，且在去年进行了续保，年交保费870元。

2020年年初，袁女士觉得走路比较疼痛，就去医院检查，后来医院诊断为髋关节骨性关节病，需要进行手术治疗。治疗出院后，袁女士就着手准备理赔报销的事情了。因为疫情，保险公司需要到2月初才能复工。

等待一个月后，袁女士收到保险公司致电，说她的病历上写了有先天性髋发育不良，无法进行正常理赔。保险公司解释称，在保险合同条款内，先天性的疾病都是免责的，无法获得理赔。但袁女士声称，她这个病历的主要诊断疾病是髋关节骨性关节病，而且先天性髋发育不良这个诊断后来在出院时，医生进行了修正，重新诊断为成人髋臼发育不良，不算是先天性的。

保险公司看到修正诊断，并不认可，说是医生手写的，所以要求材料寄回，然后补充提供医院官方盖章证明的疾病诊断。于是，袁女士只能再联系医院。盖章的证明补充材料准备好后，又开始一轮新的审核时间。

3月底，袁女士又接到保险公司安排的调查面访。4月初面访结束后，等了一周，理赔款才终于到账。袁女士此次住院账单金额137102.75元，新农合报销29839.23元，自付107263.5元，扣除1万元起付线，共计报销97263.5元。

写错病历，80万重疾理赔产生纠纷

B先生2019年10月在北京协和医院查出甲状腺癌，随后做了手术，并申请保险理赔。但保险公司拒绝赔付，理由是投保时有重大既往症没有告知，因为病历里有写8年高血压病史。

B先生知道自己从来没有高血压，不知8年高血压病史这说法从何而来？原来是病历主诉的问题。2019年9月底，B先生因为酒后腹痛，入住过北京友谊医院。陪同住院照顾的是B先生的家属，为了让医生能够重视病情，家属夸大病情，告诉医生B先生有8年高血压，还非常严重。而这些都被记录在病历当中。

2019年10月，B先生在北京协和医院查出甲状腺癌的时候，也是家属进行的病情主诉。告诉医生有两年高血压，而且是高血压三级，希望医生能重视治疗。而这些也被记录在病历当中。

重大疾病和医疗保险，健康问卷中都有明确询问，被保险人买保险之前是否有高血压的问题。如果有高血压，或者高血压二级/三级，通常都会被拒保。如果因疏忽或故意隐瞒告知投保了，理赔时查出来，保险公司也有权利，因为不如实告知的问题，解除合同并不予理赔。

B先生的这个保险已经买了3年，北京协和医院的病历主诉高血压两年，其实对于理赔没有太大影响。主要的影响是，北京友谊医院的病历主诉高血压8年，说明投保前就有高血压，而没有如实告知。

最后B先生只能从友谊医院的病历入手，希望医院可以开具证明，证明主诉病情的并非本人，主诉的病情不符合实际情况。另一方面，也要努力找北京协和医院开具这方面的证明。此外，撰写书面的自身情况说明材料，递交保险公司一并审核。

多方努力取证后，北京友谊医院的证明终于开下来了，但协和医院的证明还是没能拿到。还好，保险公司认可了北京友谊医院的证明，最终保险公司决定正常理赔。

保险理赔纠纷常见应对措施

针对保险事故是否真实：

情况1：被保险人已尽自身责任，处理措施得当，及时报案，如实陈述事故经过。此种情况，保险公司如想拒赔处理，必须要找出有力的证据来证明事故不属实，否则只能正常赔付。遇到这种情况，向保监局投诉，给保险公司施压或上诉法院，都对被保险人有利。

情況2：被保险人未尽自身责任，处理措施不当，未及时报案，陈述事实不清。此种情况，是被保险人未尽相应义务，造成事故性质无法确认，保险公司是有依据可拒赔处理的。遇到这种情况，向保监局投诉或上诉法院，对保险人益处不大，效果有限。建议被保人找代理人或经纪人从中斡旋，与保险公司协商，看能否走通融赔付或协商赔付。

针对事故是否属于保险责任：

此类争议，通常事故都属实，仅涉及是否属于免责条款或除外责任。保险公司想要拒赔，必须有依有据，负有举证责任。遇到这种情况，投诉，找代理人或经纪人斡旋作用也不大，这类案件通常靠证据说话，看谁掌握了有利的证据。建议被保人尽量去找证据，如果保险公司不认可这些佐证，可以考虑上诉解决。

针对保险金赔偿额计算是否有差异：

此类争议，医疗险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见。保险金理算时，工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算，且苛刻、缺乏灵活性，得出的结果与被保人的预期偏差很大。遇到这种情况，可能是被保人提供的材料不全或依据不足，也可能是保险公司算法不合理。如果是材料不全，尽量去收集补全材料;如果是个别保险公司算法不合理（非行业通用），可以向保监局投诉。

（摘自《投资与理财》2020年6期）