五行龙汤治疗感染性心内膜炎致栓塞临床疗效分析

李昀泽，姚阳婧，李建军，常 诚，顾锡镇

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学连云港附属医院，连云港市中医院，江苏 连云港 222000）

感染性心内膜炎是细菌、真菌等病原微生物经血流侵袭心瓣膜或心室壁内膜所致的严重感染性疾病，典型表现包括心脏杂音、杵状指等[1]。本文回顾性分析我院确诊的7例五行龙汤治疗感染性心内膜炎致栓塞患者的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用改良的Duke诊断标准。7例感染性心内膜炎致栓塞确诊患者纳入本研究。

1.2 研究方法

收集7例感染性心内膜炎患者临床表现、症状体征，常规检验结果，血培养及药敏，超声心动图，抗生素使用情况，治疗及转归等。

2 结 果

2.1 流行病学

7例中男性4例，女性3例，年龄分布26～77岁，平均43.6±15.7岁。5例存在各种基础心脏病，其中“风湿性心脏病”1例，先天性心脏病4例，先天性心脏病包括“主动脉瓣二叶畸形”及“法洛四联症”，既往有心脏手术史3例。2例无基础心脏病，1例有面部痤疮挤压史，1例合并2型糖尿病，遗留有糖尿病周围神经病变。存在先天性心脏病患者中1例发病前有拔牙病史，1例合并慢性肾功能不全（失代偿期）。

2.2 临床表现

7例患者均存在发热，体温均大于38.5℃，波动于38.5～40.3℃，病程1天～5个月。尿常规红细胞计数异常7例，贫血5例，7例均存在不同程度栓塞现象，包括脑梗死3例，肾动脉栓塞1例，脾栓塞1例，肾动脉合并脾栓塞1例，心肌梗死1例。

2.3 超声心动图

7例患者行超声心动图检查，主动脉瓣关闭不全3例，肺动脉瓣关闭不全1例，二尖瓣关闭不全4例，三尖瓣关闭不全4例，单纯左心受累2例，左右心均受累3例，二尖瓣前叶脱垂2例，腱索断裂2例，镜面右位心1例。超声心动图发现赘生物4例，无赘生物2例，赘生物从点状大小到30 mm不等，超声描述赘生物形态为团块样，条索状，不均匀絮状和结节状等。

2.4 实验室检查

本组中6例行血培养+药敏检查，血培养阴性2例，阳性4例，依次为其他酵母菌，洋葱伯克霍尔德菌，链球菌，金黄色葡萄球菌。1例行手术治疗，切除的瓣膜送病理，病理诊断：（主动脉瓣）纤维脂肪组织增生瓣胶原化，伴急慢性炎炎细胞浸润，及含铁血黄素沉积，局部血栓形成及多亮中性粒细胞浸润。3例行骨髓检查，2例未见明显异常，1例骨髓增生活跃，血小板小簇可见；见嗜血现象。1例行血液科流式检测报告：淋巴细胞群：9.04%，CD3+：62.8%，CD3+CD4+CD8-：27.0%，CD3+CD4¬-CD8¬+：33.0%，CD4+/CD8+：0.82%，CD19+：7.70%，CD3+CD16+56+：26.5%。诊断为嗜血细胞综合症，病程中予免疫球蛋白治疗。

2.5 抗感染治疗

患者入院后根据病情给予生命支持，改善症状，纠正心功能等治疗，根据病情及超声心动图等辅助检查结果，可疑感染性心内膜炎时规范做血培养，根据病情选择抗生素治疗。无血培养，则进行经验性抗感染治疗，待血培养阳性结果后，再根据药敏调整抗生素。其中联合抗感染治疗7例，头孢菌素/青霉素类联合喹诺酮类4例，头孢菌素/青霉素类联合氨基糖苷类2例，头孢菌素/青霉素类联合碳青霉烯类4例，无因感染导致死亡的病例。

2.6 五行龙汤治疗

7例患者均行栓塞相关器械检查。明确栓塞后在抗感染及生命支持基础上，加用五行龙汤治疗，具体包括水蛭（水），地龙（土），僵蚕（木），蜈蚣（火），蛇蜕（金）。经积极治疗后7例患者均好转出院，未发生死亡及其他不良事件。治疗前后监测凝血数值差异有统计学意义(P＜0.05)，详细比较结果见表1。

表1 治疗前后监测凝血数值比较（±s）

表1 治疗前后监测凝血数值比较（±s）

组别 n 活化部分凝血活酶时间(s)凝血酶原时间(s)治疗前 7 28.21±4.18 16.34±3.45治疗后 7 39.59±1.41 29.84±4.82 t-14.104 16.1386 P-0.001 0.001

3 讨 论

中医学认为，本病属“心痹”范畴，整体病程呈多虚多瘀，痹阻心脉的特点，7例患者均表现为不同程度的心功能不全、脾胃不运，水谷精微化生不足，不能上注心脉而奉心化赤。心脏功能不全，心血亏虚，心失所养，发为心悸。《侣山堂类辨》认为：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血”。《内经》也有“心火不足，则血色淡。心气虚寒，则血凝而紫黑，亦有火盛血瘀而色紫黑者，总可见血之关于心”的记载[3]。

抗凝治疗可降低栓塞发生率。也有文献报道，因栓塞是以细菌栓子为主，部分患者还合并脑出血，除非是人工瓣膜置换术后需继续抗凝而无脑出血表现的患者，不提倡抗凝治疗。栓塞事件是感染性心内膜炎常见而危及生命的并发症，与心内赘生物迁移有关。脑和脾是左路感染性心内膜炎最常见的栓塞部位，脑卒中是最严重的并发症。超声心动图在预测栓塞事件中起关键作用。

古代医家多采用虫类药治疗血瘀证中虚实夹杂证型。清代吴鞠通认为：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。清代叶天士高度评价虫药：“考仲景于劳伤血痹诸法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，血无凝着，气升宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，指出虫类药有“追拔沉混气血之邪”功效。五行龙汤是在中医药理论指导下，通过抗凝、抗血栓形成、以及改善血液流变学的药理作用。