医改形势下公立医院成本管理存在的问题及对策

范岳峰

摘要：随着医改的不断深入，公立医院规模效应作用越来越小，公立医院一方面减少了药品及卫材加成而带来的巨大利润，同时又面临着人力、设备更新、基建等巨大的资金需求，因此，公立医院加强成本管理与核算势在必行。本文主要分析当前医改形势下公立医院成本管理的必要性及成本管理中存在的问题，提出解决公立医院成本管理问题的对策。

关键词：公立医院;成本管理;问题及对策

一、医改形势下公立医院加强成本管理的必要性

（一）随着医药卫生体制改革的不断深入，“以药养医”的模式一直被人民群众所诟病，2015年开始国家逐步取消公立医院西药、成药及卫生耗材的收入加成，同时提高体现医务人员技术劳务价值的手术、护理、诊疗等收费标准，作为取消药品、卫材加成收入的价格补偿，公立医院最稳定的利润来源药品、卫材加成瞬间消失，而价格补偿又无法完全到位，公立医院的运行成本大幅增加，因而公立医院加强成本管理势在必行。

（二）医保付费由项目支付方式逐渐向费用包干的单病种、DRG、总额付费为主的支付方式转变，公立医院的盈利空间被大幅度的挤压，使得公立医院的只能在有限的收费标准内不断优化和规范治疗手段，科学控制诊疗成本，才能获得微弱的利润空间。

（三）财政对公立医院的投入严重不足。公立医院为提高患者的就医体验，必须不断提高医疗技术水平，不断更新医疗设备，加大对医疗用房的建设和改造，这些都需要公立医院投入大量的资金，而财政仅能提供少量的补助，大量资金都需要医院自行筹资，也迫使医院必须加强成本管控，提高运营效率，节省出更多的事业发展资金。

（四）随着分级诊疗的推行，公立医院之间的竞争日益激烈，公立医院必须加强成本管理，一方面可提升整个医院的财务管理水平，优化医院的运营管理，另一方面可减轻患者医疗费用的负担，从而使得公立医院的公益性得以回归，有利于改善日趋紧张的医患关系，净化医疗环境，增强公立医院的竞争力。

二、现行公立医院成本管理运行中的问题

公立医院是公益性为主的非营利性单位，这种性质也决定了公立医院对成本管理的重视程度大大低于营利性为主的工业企业，使得公立医院在日常成本管控过程中出现各种各样的问题。

（一）经营管理者成本意识薄弱，重规模轻成本

公立医院的经营者经常是由一些临床业务能力突出的医务工作者担任，他们大部分缺乏专业的经济管理知识，成本意识较弱，往往只重视公立医院的医疗收入指标的增长、设备的更新，基建规模的扩张，而对资产的运行效率、投入产出比不太关注，造成公立医院部分设备使用率低，增大了公立医院的运行成本。同样一些临床科室负责人往往也只重视本科室收入指标的完成情况，而对收入成本的配比不太关注，使得科室成本支出具有较大的随意性，造成不必要的浪费。

（二）成本管理体系不完整，人员缺乏专业性

成本管理体系不完善，大部分医院仅在财务科设立成本管理岗位，未在每个基层科室设立成本管理员，这样使得成本管理部门与成本科室之间缺乏沟通和协作，成本核算与业务相脱节，不能形成行之有效的成本控制体系，无法实现科室成本控制的主动性。

另外成本管理专业性很强，而临床成本管理员一般均由医护人员担任，他们对成本管理缺乏专业知识，无法为科室的成本支出进行合理控制。

（三）成本核算不够精细，管理环节缺失

财务成本管理岗位人员日常只进行简单的成本归集核算，而对于不同性质的公摊费用不会选择合适的分摊方法，造成科室实际成本失真。成本管理过程往往只注重事后成本归集，而忽视成本的事前计划，事中监督控制及事后的成本评价，成本管理缺乏系统性，易造成成本管理的短期行为。

（四）成本管理信息化程度低

由于公立医院科室繁多，支出项目复杂，使得公立医院成本管理信息量非常大，但很多公立医院管理者没有现代医院管理的意识，往往不愿意为无直接经济产出的成本管理系统投入资金，造成成本管理信息化程度低或信息系统更新缓慢，有的公立医院仍停留在人工核算的基础上，成本核算效率低下，且准确度低，无法为医院的经济发展决策提供快而准的数据支持。

（五）成本考核指标落后，不能适应现代医院管理要求

公立医院成本考核指标大多是从科室绩效考核出发，只重视成本效益指标，对于医改新方向的医疗项目成本、单病种、DRGS等的成本考核指标却相对缺乏，造成医疗费用有增无减，病种费用超支严重，医保结算扣款居高不下，造成较大的坏账损失，增加了公立医院的沉没成本。

三、公立医院成本管理问题的对策

（一）加强成本管理意识

公立医院的成本管理是个复杂的工作，必须全员参与，将成本管控意识嵌入到医院的各项业务，院领导不光要注重业务水平的提升，也要对成本控制高度重视。医院的成本管理不只停留在在水电、办公物业等常规意义上的成本，还应放在整个医疗服务活動中，积极推行新型的药品卫材带量采购模式，从源头上降低药品及卫材的采购成本，降低病种或DRG病组成本，规范收费行为，降低医保机构扣款风险，实现公立医院运行成本与病人医药费用共同下降，达到医患共赢的目的，以适应新医改形式下的医疗成本管控，提高医院抗风险的能力。

（二）加强成本控制的流程管理

公立医院成本管理过程应包括成本预算、成本支出控制、成本核算与分析、成本考核与评价等成本管理活动。但公立医院在成本管理过程中会出现目标盲然，无从入手或虽有规章制度但往往流于形式，造成成本管理混乱，因而应对医院成本管理进行规范的流程管理。

首先，应在成本管理的事前阶段合理制订成本规划。每年年初医院应根据往年数据制定本年成本预算控制总额、及时制订或修改成本定额标准，根据医院发展规划合理制定资产购置计划。

其次，应进行事中成本的监督和控制。对设备的购置必须进行可行性论证，建立集体讨论制度，不光要考虑设备的购买价格，还要考虑日后的耗材的支出、设备维护与保养支出，避免盲目投资给医院带来资源的浪费，同时还应做好设备的生命周期管理，确保设备运行效率;健全卫生材料、药品的集中采购制度，确保医院采购过程的公开、公正，切实降低采购成本，保证资金使用的最大化;制定办公用品定额管理制度，制定药占比及卫生材料占比指标，合理控制医疗费用过度增长，加强库存物质管理，减少库存占用资金，提高资金使用率。此外医院在成本支出执行中应严格预算审批制度，杜绝支出的随意性，维护预算管理的严肃性。

第三，事后进行精细化成本核算。公立医院的成本核算不能只停留在简单的科室成本归集，还应进行医改形式下的全成本核算，根据受益原则选择合适的成本分摊办法，将管理费用、医疗辅助科室及医技科室的成本在临床服务科室间进行合理分摊，如病区公共费用可按实际占用床日数分摊，收费处成本按诊疗人次或出院人次分摊，医技科室成本可按提供的服务量进行分摊等，从而较为精确的核算出各个科室的实际运行成本，而后根据各个医疗服务项目的权重计算出每个医疗服务项目的实际成本，进而得出科室病种的运行成本，这些精细化核算的成本数据一方面可为临床科室的成本运营提供参考依据，另一方面也可为医改部门合理制定医疗服务项目价格及病种收费标准提供数据支撑，使医疗技术服务的价值得以充分体现。

第四，进行成本考核绩效评价。根据精细化成本核算的结果进行考核与评价是成本管理的重要一环，不仅是成本管理成效的体现也是成本管理的价值所在。成本管理员应充分利用趋势分析、对比分析、结构分析和量本利等分析方法，分析成本偏差的原因，及时纠正成本支出偏差，使成本支出在可控范围内;充分利用CPI成本绩效指数对科室、项目、病种的成本进行绩效考核，从而使各业务部门主动控制成本，减少资源浪费，增加医院收益。

（三）加强公立医院信息化平台建设，提高运营管理效率

现代公立医院的建设离不开信息化的建设，医院的经济业务平台不再是简单的会计核算平台，而是集预算管理、库存物资管理、固定资产管理、会计核算、成本管理、绩效管理、人事管理为一体的综合信息系统，各系统间互相关联，实行数据共享。如预算管理系统将日常支出与资产管理进行关联，库存物资管理与会计核算相关联，保证各系统间的数据一致，成本数据真实可靠，保证成本报表数据的可用性，提高管理效率。

（四）建立成本管理体系，落实成本制度建设，加强成本管理人员培养

公立医院应建立一个自上而下的三级成本管理体系。首先医院应成立成本管理领导小组，由院长担任领导小组组长，其他院领导及职能部门负责人担任成员，主要負责医院医院成本管理制度的制定、实施修订;其次在财务部门设立成本管理办公室，设置专职成本管理岗位，负责日常成本数据的归集、核算、分析;最后在临床医技等科室设立科室成本管理员，负责本科室的年初支出预算的编制及日常科室成本资料的收集与上报，这样成本核算与临床业务就能够有机的结合。实际工作中，医院应把成本计划层层分摊，尽量落实到责任科室或个人，期末对成本控制结果进行考核并与科室绩效相挂钩，使成本管理真实有效。

公立医院成本管理专业性很强，成本管理人员必须走出医院，进行更多专业知识培训，学习各种先进的成本管理理念，才能不断提高医院的成本管理水平。

总之，新的医疗技术不断出现，而与之相配的医疗服务收费却相对滞后，使医院增支不增收、国家对公立医院的财政补助仍处于较低水平、医保基金的收紧都要求公立医院要不断提高自身成本管理分析的能力，以保证公立医院持续健康的发展。

参考文献：

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