1例高渗性昏迷合并脑梗死患者的护理分析

沈佳佩

（江苏省启东市中医院，江苏 启东 226200）

近几年来，糖尿病、脑血管病发病率日益升高。脑梗死后合并高渗性糖尿病昏迷有较高发生率，主要表现为高血糖、尿糖，较高血浆渗透压，尿酮体阴性，容易使患者脱水而导致意识障碍，甚至发生循环衰竭等并发症[1]。临床除了精心抢救治疗外，还应做好护理干预。本科2019年2月20日收治的1例78岁高渗性昏迷合并脑梗死患者，通过积极的治疗与护理，取得良好的效果。

1 病例资料

患者朱某，78岁，已婚女性，江苏启东人，农民。因“反复口干多饮10年余，意识欠清8小时”于2019年02月20日收入本病区。患者入院时，体格检查：T：36.7℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：121/76 mmHg，测血糖：25.6 mmol/L。血气分析：PH：7.43 mmHg，PCO2：37 mmHg，PO2：92 mmHg，HCO3：24.6 mmol/L。血常规检查：WBC：15.93*109/L，HGC:168.00 g/L，PLT：117.0*109/L。尿糖呈强阳性，尿酮体呈阴性或者弱阳性。血清钠156 mmol/L，血清钾5.45 mmol/L，血尿素氮85 mg/d，肌酐5.45 mg/d。头颅CT检测，显示两侧侧脑室及基底节区腔梗。给予6 U胰岛素皮下注射。病程中无肢体皮肤溃破、恶寒发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、呕吐等。入院时神志欠清，呼之不应，大小便失禁。患者20天前有出血性脑梗塞病史，右侧肢体偏瘫。有高血压史10余年，最高血压可达到170/100 mmHg，日常口服厄贝沙坦。既往有冠心病、房颤等病史数年，日常口服稳心颗粒及丹参滴丸。无肝炎、结核、手术、输血及外伤史，无药物及食物过敏史，无家族遗传性病史。入院诊断为糖尿病高渗性昏迷合并脑死。

2 护理评估

神志欠清，发育正常，平车推入病房后，查体不合作，增加临床治疗及护理难度，可从病情观察、急救护理、管道护理、饮食护理及功能锻炼。

3 护理措施

3.1 病情观察

高渗性糖尿病昏迷合并脑梗死患者的临床症状极易被其他疾病相混淆，所以护理人员应密切观察患者临床症状及体征，若患者伴随有意识障碍且皮肤干燥等脱水现象等，且不能采用原发病灶合理解释意识障碍或者精神异常、癫痫发作等症状，护理人员协助患者配合临床医生的各项检查。应做好专人护理，准备好抢救物品及药品，保证呼吸道、胃管、尿管的通畅性，监测生命体征变化。

3.2 急救护理

首先，保证呼吸道通畅。用心电监护仪持续监护，并进行吸氧，3～5 L/min。将患者头偏向一侧，清理口腔内的分泌物。若出现呼吸道阻塞，给予气管插管，若有必要需切开气管，采用呼吸机辅助呼吸，将血氧饱和度维持在95%上，保证组织氧气供应，降低脑损害[2]。其次，建立超过2条有效静脉通道，对于休克、心功能不全者采用锁骨下深静脉穿刺置管，确保液体快速输入。对中心静脉压进行测定，合理调整静脉滴注量及速度。最后，以防血糖骤降。采用胰岛素治疗时，血糖保持在每小时3.6～6.1 mmol/h的速度匀速下降。每0.5～1小时对毛细血管、尿糖、酮体各监测1次，将血糖维持在6～9 mmol/L。

3.3 加强护理

首先，保证生命体征的稳定性。对于低血压患者在补充血容量时，静脉采用升压药，将血压控制在90/100 mmHg，血氧饱和度维持在95%以上。对于发热患者可头戴冰帽，控制体温，进一步降低脑耗氧量。其次，保证呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生。由于患者昏迷，采用呼吸机等侵入性的操作时，在高血糖条件下，患者细胞免疫能力降低，从而极易发生感染[3]。因此，除了动态监测节律、呼吸频率、PH值等血气分析外，还应常规给予药物或者雾化吸入，定时清除口腔、鼻腔的分泌物，以免鼻饲时发生误吸，加重肺部感染。再次，科学补液，以防发生心力衰竭及心律失常等并发症。在补液时应选择静脉适量补液与胃肠内大量补液的结合方法，坚持先快后慢的原则。对于鼻饲温开水时，需根据渗透压、尿量合理调整输入量及速度。根据患者病情合理使用利尿药，监测血钠变化，以免降低过快发生心衰等并发症[4]。若患者正常进食时，可采用预混胰岛素，使血糖空腹水平控制在7 mmol/L。最后，对大小便失禁患者，做到勤换洗，以免发生压疮。妥善固定引流管、尿管，注意全程无菌操作，定期更换引流袋、清洗尿道口，锻炼患者的膀胱功能，当恢复排尿后，及时拔除导尿管，预防泌尿感染的发生[5]。对于留置鼻饲患者，做好口腔护理，以防口腔感染。

3.4 饮食护理

适宜清淡、细软及容易消化吸收，可先从流质饮食开始，若无明显不适现象，可过渡到半流食及普通食物。严禁烟酒。

3.5 功能锻炼

早期康复有利于减轻肢体痉挛姿势，并预防并发症的出现。因此，昏迷患者可给予被动运动，待患者清醒后指导患者配合训练。每日可行肌肉按摩，每一个关节的各方位被动运动3～4次，每次20分钟，预防关节僵硬，预防深静脉血栓。

4 讨 论

本次1例高渗性糖尿病昏迷合并脑梗死患者经过临床抢救及护理后，病情恢复而出院。对于此类患者在临床护理中，应密切观察病情，做好护理记录，促进患者早日康复。