压疮护理新进展

刘汝莲

摘要：压疮是骨突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害，又称压力性溃疡，压疮发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。压疮是局部软组织持续受压，导致组织发生血流障碍，细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损，是临床常见的并发症，随着病人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。

关键词：压疮，压力性溃疡，预防，护理

【中圖分类号】R473.6  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）07-124-03

一、压疮的概念

1.美国的NPUAP（国家压疮咨询委员会）在2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮（pressure sores）是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。

2.我国护理学沿用的压疮概念

压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题，一旦发生压疮，不仅给病人增加痛苦，加重病情，延长病程，严重时会因继发感染引起败血症而危及生命。因此，加强压疮的预防，采取有效的护理措施，在临床工作中显得尤为重要。

二、压疮的病理

压疮的病理实质是：受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死。压疮是由于皮肤和皮下组织长时间受压，血液循环不良，以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死，多见于昏迷、尿失禁、营养缺乏、长期卧床等不能自主翻身的重病患者。好发部位为经常受压的骨隆突出处，如肩胛骨突处、骶尾骨处、股骨大粗隆处、坐骨结节部、足跟或枕后部等。在我科，晚期肿瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能侧卧、不能自主翻身，再加上循环系统的障碍，双下肢浮肿严重，长期半卧位或端坐位状态，因而在骶尾骨处、踝处是最易发生压疮的。

三、压疮的病因与临床表现

1.压疮的病因

1.1外力因素

目前公认引起压疮的因素主要有4种，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。其中主要原因是压力，并和持续时间长短有关。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪力引起，通常是二、三种力联合作用所致。

1.1.1垂直压力

引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特別在身体骨头粗隆凸出处。如长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当，石膏内不平整或有渣屑等，局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮。压疮的发生与压力的大小和受压的时间呈正比。压力≥2.13kpa （16mmHg）-----阻断对组织的灌注。压力≥4～4.6kpa （30～35mmHg） 2～4h-----发生压疮。

1.1.2剪切力

由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系，例如：平卧抬高床头時身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

1.1.3 摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。

1.2潮湿

皮肤潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发细菌感染

1.3营养状况不良

全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。

1.4其他

年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损伤;潜在性疾病：如脑血管疾病、动脉硬化。

2. 临床表现

95%以上的压疮发生于下半身的骨隆突上。67%的溃疡发生于髋及臀部周围，29%发生于下肢。比较典型的压疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生压疮最危险的部位。

临床表现为可视的皮肤一系列的活动。临床过程可以分为三期。第一期红斑期。早期压疮为色斑或压迫性皮炎糜烂，表皮组织受到损坏，水疱破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期溃疡为表面边界不清，底部反光，常由非白红斑区域包绕。不进行外科处理时，进一步发展为炎性侵润期成慢性压疮是不可避免的。第二期慢性压疮的周边呈红斑时，用手指压迫时无变白改变，邻近的皮组织产生变硬，呈温热或变成花斑状。第三期为溃疡期病人感觉疼痛加重，感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。平均溃疡的基底测量在5～12cm的直径以内，呈暗红色或黑红色，触之不易出血。可见溃疡部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的坏死腔。根据组织破坏的程度，溃疡分类为不同的阶段及等级。

四、压疮的危害与预防

1.压疮的危害

增加病人痛苦，降低病人生活质量;增加经济负担;影响病情，严重时可继发感染而引起脓毒败血症，危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。

2.制定和实施预防措施为主

（1）减压是预防压疮的关键，定时翻身是经济而有效的减压措施之一，此传统方法对大多数病人适用，也可使用气垫床、减压垫，对于身体极度消瘦的患者，可以在骨隆突出处预防性的使用水胶体敷料或泡沫贴

（2）免除不良刺激：勤清洗皮肤、勤更换及做好排便功能训练。保持局部干燥清洁

（3）免除摩擦力和剪切力：如使用足跟保护垫，半卧位和座位时间每次控制在30分钟内

（4）改善营养：摄入优质蛋白，补充足够的维生素C、A、和锌

（5）病房的处理：病房要保持通风，清洁，用消毒水湿式拖地1～2次/d，空气消毒1次/d，lh/次。患者病床单元：床铺要柔软、清洁、床垫上加气垫、床、保持平緊、舒适。

五、高、中危病人预防护理

1.临床压疮对高危人群的识别、分类有利于合理分配有限的护理资源

压疮高危因素分内在因素：瘫痪、大小便失禁、营养不良;外在因素：体位、局部受潮湿和理化刺激、床铺不平整等。对年老体弱、昏迷、截瘫病人应加强皮肤护理和预防压疮的发生。

2.翻身

翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以45°为宜;半卧位时床头抬高<30°，时间<30min/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。

3.应用气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀，不使用圆形气圈

经济条件佳者可以使用羊皮垫，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸气的性能。对易受压部位，可用护架抬高被毯，避免局部受压。

4.全身营养支持

营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高热量、高蛋白（纠正贫血及低蛋白血症）、高维生素（食物中VitC、VitA能促进胶原生成及伤口愈合）、高锌饮食（适当补充硫酸锌能促进溃疡愈合）。

5.保持皮肤清洁干燥

及时清理大小便、分泌物，使用尿不湿者及时更换;汗出时及时擦干、更衣;不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上;床铺要平整、无渣屑。

6.严格、细致床头交接

查看病人全身皮肤情况，发现皮肤压红立即减压处理。

7.针对制动病人

可使用减压贴;定时抬高臀部;腰部、臀等部位垫靠枕，改变着力点;有条件的使用悬浮床;禁止在受压发红的部位按摩（按摩无助于防止压疮发生，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力30—40min后一般会褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度）。

六、创面处理

1.治疗原则：控制局部感染，改善局部微循环，使结缔组织再生修复

2.由责任护士根据创面情况进行分类及处理，上级护师每日检查创面愈合情况，并行指导。

红色肉芽伤口：重在保护伤口及其周围组织，避免进一步损伤。局部外涂黄连液，联合红外线灯照射，且避免局部继续受压，3—5天可完全愈合。

感染伤口：常规清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，每日换药（双氧水、甲硝唑清洗，黄连液纱布湿敷）。

黑痂伤口：尽早清除坏死组织，每日换药。

3.压疮的治疗目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。

Ⅰ期压疮：去除压力和剪切力;防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或者减压贴保护

Ⅱ期压疮：（1）伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3～5天更换一次;（2）局部减压。有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。（3）根据情况还可以选择紫外线照射治疗， 因其有效的抗菌作用，使创面炎性反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。

Ⅲ期压疮（1）做创面培养;（2）清洗伤口：如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水冲洗，再用德湿威浸林格氏液湿敷，外用不透水的粘贴敷料封闭，使用后能使黄色伤口较快转为红色伤口;（3）自溶清创：如是黑色伤口，先用双氧水，再用生理盐水，再用超薄水凝胶敷料封闭伤口24～48小时，待痂皮软化后自溶被清除出伤口后，再评估伤口，若是黄色伤口按黄色伤口处理，红色伤口按红色伤口处理。更换敷料时，观察创面有红色新鲜肉芽组织生长后，仅用生理盐水清洗后继续贴溃疡贴直至愈合。

Ⅳ期压疮  伤口护理原则：（1）创面黑色有痂或黄色干性腐烂，应创造湿润环境，促进坏死组织软化、液化，去除坏死组织。（2）创面坏死呈黄色腐烂，此类伤口应选用外科清创术分次剪除坏死组织，然后用生理盐水冲洗伤口，敷料选用具有吸收伤口过多分泌物并能加速伤口愈合的痊愈妥加透明贴膜;（3）创面呈红色伴有少量黄色腐肉，此类创面可用生理盐水清洗伤口，再用水凝胶清创。

七、护理措施

压疮一旦产生，护理起来非常的麻烦，预防压疮的关键在于消除诱发因素，护士在工作种因做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。

压疮的高危人群，为了预防压疮我们采取了一定的护理措施：

1.定时翻身，避免局部受压鼓励和帮助患者经常更换卧位，向他们交代翻身的注意事项，特别是全髋置换的患者翻身时要注意，要讲究技巧，不可乱来。建立翻身记录卡。对易发生的患者要垫海绵垫褥，三马气垫褥等，或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。

2.正确使用石膏，绷带，夹板固定随时观察局部状况及指甲的颜色，温度的变化，仔细听取患者反映，适当调整松紧，衬垫应平整，柔软。

3.避免不正确的力协助患者翻身，更换床单、衣服时须将患者抬离床面，切忌拖拉推，保持床单清洁平整，无碎屑。知道患者及家属正确的使用便盆：使用时，抬高臀部，不可硬拉硬塞。不可使用掉瓷或裂损的便器，以防擦伤皮肤

4.避免局部潮湿等不良刺激

保持患者皮肤和床单清洁，干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，因及时洗净，擦干，局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上;保持床单，被服清洁，干燥，平整，无皱褶，无渣屑。

5.皮肤护理：促进局部血液循环

（1）对于长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环。

（2）经常翻身、检查、按摩受压部位

局部按摩：红花酒精用手掌大小鱼际肌处紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次按摩三到五分钟。

6.饮食护理：对易发生压疮的患者，在病情允许的情况下鼓励患者进食高蛋白，高维生素，高纤维饮食，对不能进食的患者，通过鼻饲饮食或者静脉补充

八、心理护理与健康宣教

1.心理护理

老年患者因突发疾病或疾病反复发作、久病不愈、疼痛等因素，可出现恐惧、焦虑、悲观、消极等不良心理，不愿配治疗，导致病情恶化、病程延迟。应给患者做细致的心理护理，同时讲解如何减少发生压疮的危险因素，对预防或减少压疮的发生很关键，教育患者采取多种方法来改变行为，普及压疮的预防知识，有计划地做好护理工作，可以减少压疮的复发。

护理人员应充分估计和细致观察患者心理反应，及时掌握患者心理活动，针对不同类型、性格、疾病的患者，采取不同的方法，做好疏导工作，在精神上给予患者支持及鼓励，消除患者的心理障碍，使其树立战胜疾病的信心。

2. 健康宣教

请病人、家属或照顾者共同参与，形式多样化，教育内容主要有：

1.压疮形成原因、危险因素。

2.全身营养的重要性及营養计划的执行。

3.皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点。

4.卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。

5.指导家属经常帮助患者翻身，擦洗。

6.指导家属正确的使用便盆

7.指导家属正确的按摩

8.指导家属正确的使用软枕，海绵垫

9.指导家属正确的进行生活护理，如勤剪指甲、勤擦洗、勤更换等。

通过健康教育增加病人及家属有关的健康知识。学会自行检查易发生压疮部位的皮肤状况，并能做出判断。学会利用简便可行的方法，如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体活动的锻炼。健康教育宜反复强化，促使病人及家属理解，取得配合，方能达到预防压疮的目的。

九、结论

压疮是护理领域里的一个老话题，但是在临床护理实践中如何解决患者的压疮问题却是一个长期困扰我们的难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效处理。它是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，一旦恶化会给病人带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡，故是护理工作需攻克的"顽症"。 只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新的进展。

由于晚期肿瘤患者长期卧床，全身营养状况差，免疫力低下，压疮是常见并发症，愈合较困难。压疮护理也是肿瘤科基础护理工作的重点。正确认识压疮的高危因素非常重要。在护理工作中应对患者作出正确评估，制定合理的护理计划，采取全身与局部相结合的综合治疗护理策略。加强基础护理的同时，重视心理护理，尽早解除患者的痛苦。

参考文献

[1] 崔焱《护理学基础》人民卫生出版社 2001年

[2] 化前珍，刘芳娥，张如英.重视家庭在老年病人临终护理中的作用.中华护理杂志，1997，32（5）：298.转贴

[3] 杨莘，王祥.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.

[4] 张世民.压疮研究新进展[J].国外医学护理学分册，1995，14（5）：193-195