针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床观察

王志恒 周奎龙 梁志杰

摘要 目的：探討针刺四关穴对帕金森病（PD）临床疗效。方法：选取2017年12月至2019年1月宝安区中医院收治的PD患者60例进行回顾性分析，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组30例。对照组予药物治疗联合脑深部电刺激治疗，观察组在对照组基础上加用针刺四关穴治疗，治疗8周。比较2组患者治疗前后氧化应激、帕金森综合量表评分（UPDRS评分）、生命质量测定简式量表（WHO-QOL-2）、肌电图震颤的差异及临床疗效。结果：1）治疗后2组患者精神、行为、情绪积分，日常活动积分、运动功能积分、运动并发症积分、UPDRS总评分、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、丙二醛（MDA）、固定姿势震颤的频率、强度和坐位静止震颤强度较治疗降低，生理、环境、独立性、社会关系、心理、WHO-QOL-2总评分、超氧化物歧化酶（SOD）、多巴胺（DA）较治疗前均升高（P<0.05），观察组优于对照组（P<0.05）。2）观察组显效率、总有效率为46.67%、86.67%，优于对照组的30%、73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针刺四关穴可改善PD病情，作用机制可能是抑制炎性反应和氧化应激反应有关。

关键词 针刺;四关穴;帕金森病;氧化应激;炎性反应因子;震颤细胞;帕金森综合量表评分;生命质量

Abstract Objective：To explore the clinical effects of acupuncture at Siguan point on Parkinson′s disease.Methods：We conducted retrospective analysis on 60 PD patients admitted to Shenzhen Bao′an Traditional Chinese Medicine Hospital and randomly divided the patients into a study group（n=30）and a control group（n=30）according to different treatment.The control group was treated with drug therapy combined with deep brain stimulation，and the study group was treated with acupuncture at Siguan point on the basis of the control group for 8 weeks.The differences of oxidative stress，Parkinson′s comprehensive scale（UPDRS score），quality of life scale（WHO-QOL-2），electromyographic tremor and clinical effects were compared between the 2 groups before and after treatment.Results：1）After treatment，the mental，behavioral and emotional scores，daily activity scores，motor function scores，motor complication scores，UPDRS total scores，interleukin-1 β（IL-1 β），IL-6，malondialdehyde（MDA），frequency and intensity of tremor in fixed position and resting tremor and in sitting position were lower than those in treatment group.Physiology，environment，independence，social relations，psychology，total score of WHO-QOL-2，superoxide dismutase（SOD）and dopamine（DA）were significantly higher than those before treatment.The observation group is better than the control group（P<0.05）.2）the markedly effective rate and the total effective rate of the observation group were 46.67% and 86.67%，respectively，which were better than 30% and 73.33% of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture at Siguan point can improve the condition of PD，and the mechanism may be related to the inhibition of inflammation and oxidative stress.

Keywords Acupuncture; Siguan point; Parkinson′s disease; Oxidative stress; Inflammatory factors; Tremor cells; Parkinson′s comprehensive scale score; Quality of life

中图分类号：R255.6;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.027

帕金森病（Parkinson′s Disease，PD）是神经系统常见变性疾病之一，临床上以静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常为准，临床上好发于50～60岁，发病率占1%[1]。目前认为PD发病和环境、遗传、氧化应激、兴奋性神经毒性、线粒体功能障碍、年龄老化、自身免疫和细胞凋亡等，其病理变化主要是黑质致密取DA能神经细胞变性和进行性脱失，部分存活神经元出现嗜酸性包涵体。在治疗上西医以左旋多巴制剂替代为主，辅以单胺氧化酶B抑制剂，抗胆碱药等，虽然这些药物能不同程度上改善临床症状，但不能阻止或延缓疾病进展，且长期替代疗法会出现很多并发症[2]。而中医治疗注重整体，针刺能疏通经络，且安全性高，逐渐在临床上得到运用。

中医将PD归属为“颤证”“郁证”范畴，该疾病多见于老年，年老体弱，脾胃渐虚，脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气血生化不足，脏腑失去濡养则出现肝肾亏虚、筋脉失养，从而出现手足颤抖、不能持物，形态奔急，震颤日久则肝血亏虚，肝疏泄功能失畅，易致气机运行不畅。本病影响患者日常生活和自理能力，久之易出现忧郁、烦闷等气机郁结，发为郁证，郁证进一步发展则会引起筋脉失养、气滞血瘀、从而加重肢体震颤。故在治疗上则宜疏肝健脾、调和气血[3]。而四关穴正有此作用，基于此采用针刺四关穴治疗PD取得较好结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年1月宝安区中医院收治的PD患者60例进行回顾性分析，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男16例，女14例，年龄55～63岁，平均年龄（58.95±2.45）岁，病程3.7～4.3年，平均病程（4.11±0.52）年，症状积分15～21分，平均症状积分（18.23±2.31）分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分7～11分，平均HAMD评分（9.25±1.23）分，日常生活活动（UPDRSⅡ）评分23～28分，平均UPDRSⅡ评分（25.55±2.34）分，运动检查（UPDRSⅢ）评分30～38分，平均UPDRSⅢ评分（34.88±3.13）分;观察组中男15例，女15例，年龄54～65岁，平均年龄（58.93±2.44）岁，病程3.8～4.2年，平均病程（4.09±0.51）年，症状积分15～22分，平均症状积分（18.22±2.29）分，HAMD评分7～12分，平均HAMD评分（9.24±1.19）分，UPDRSⅡ评分22～29分，平均UPDRSⅡ评分（25.53±2.32）分，UPDRSⅢ评分29～39分，平均UPDRSⅢ评分（34.86±3.14）分;2组患者在性别、年龄、病程、症状积分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、日常生活活动（UPDRSⅡ）、运动检查（UPDRSⅢ）等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究治疗方案经医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：28392-233）

1.2 诊断标准 1）西医诊断标准：参考全国椎体外系疾病讨论会制定的PD诊断标准，即存在以下临床症状，静止性震颤（节律性，4～7次/s），齿轮或铅管样肌强直，运动迟缓，姿势性反射障碍。体征为明显眼外肌麻痹，小脑、椎体系损害，肌萎缩和体位性低血压。起病逐渐缓慢，并呈进行性加重，对左旋多巴制剂有效[4]。2）中医诊断标准：参考《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》进行，辨证为颤证，证型为肝肾阴虚证。表情呆板，肢体震颤日久，震颤幅度大，活动笨拙，上肢协调不能，步态拖拉，言语蹇涩，智力减退，形体消瘦，头晕耳鸣，头痛或盗汗，急躁时震颤加重，腰酸腿软，小便频数，大便秘结，舌体瘦小，舌质暗红，苔少或微黄，脉细弦或细数[5]。

1.3 纳入标准 1）病程<10年，Hoehn Yahr分级<Ⅲ级;2）正在服用美多芭治療;3）均符合西医、中医诊断标准;4）签署知情同意书，征得医院伦理委员会批准同意。

1.4 排除标准 1）帕金森综合征或帕金森叠加症;2）合并严重心血管、肾和造血系统等疾病者;3）曾接受脑深部毁损术;4）不能配合或不耐受针刺治疗者。

1.5 脱落与剔除标准 1）出现严重不良反应者;2）依从性差，对试验的有效性造成影响者;3）不能坚持治疗者;4）临床试验中出现严重并发疾病者。

1.6 治疗方案 对照组予多巴丝肼片（上海罗氏制药有限公司，国药准字H10930198）口服5粒/次，3次/d，联合脑深部电刺激治疗，连续治疗8周。脑深部电刺激治疗时先实施局部麻醉，安装好立体定向基架，按照靶点坐标将刺激电极正确植入，后植入固定电极，在锁骨下仔细埋置好脉冲发生器，在5周后开启刺激器。刺激参数为频率125～185 Hz，电压为1.6～3.5 V，脉宽为60～90 μs。观察组在对照组基础上加用针刺四关穴治疗，选择双侧合谷、太冲穴。选用环球牌1.5寸不锈钢毫针，针刺得气后平补平泻，均匀提插捻转，捻转幅度为180°，频率60次/min，每穴行针2 min（同时行针），休息1 min后再次行针，共留针5 min。1次/d，连续8周。

1.7 观察指标

1.7.1 2组患者相关评分比较 观察2组患者治疗前后UPDRS评分和生命质量测定简式量表（WHO-QOL-2）变化并比较。UPDRS评分共有4项，分别为精神、行为、情绪积分，日常活动积分、运动功能积分、运动并发症积分，共42个项目，每个项目为0～4分，分数越高则症状越重。WHO-QOL-2包括生理、环境、独立性、社会关系、心理共5个方面，每个方面24个项目，每项1～5分，分数越高则生命质量越好[6]。

1.7.2 2组患者肌电图震颤分析 观察2组患者肌电图震颤变化并比较。选择同侧尺侧腕伸肌肌腹和尺侧腕屈肌肌腹，在肌腱上放置参考电极，在手背第3掌骨远端固定小加速器电极，记录坐位静止。完全放松状态下震颤强调。频率。同时在患者前臂保持平举下记录震颤强调、频率，坐位静止放松状态下固定姿势保持30 s[7]。

1.7.3 2组患者炎性反应和氧化应激比较 观察2组患者治疗前、完成治疗后白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、多巴胺（DA）变化并比较，空腹抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法检测以上指标，试剂均有武汉德生科技有限公司提供。

1.8 疗效判定标准 治疗完成后比较疗效情况，显效为临床症状体征明显缓解，中医证候积分>70%;有效为临床症状体征有所缓解，中医证候积分减少率30%～70%;无效为未达到上述标准者[8]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）进行表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验进行。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者相关评分比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组患者完成治疗后UPDRS各评分、总分较治疗显著降低，WHO-QOL-2各评分、总分较治疗前均显著升高（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。见表1～2。

2.2 2组患者炎性反应和氧化应激比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组患者完成治疗后IL-1β、IL-6、MDA较治疗前均显著降低，SOD、DA较治疗前显著升高（P<0.05），且观察组显著优于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者肌电图震颤比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组患者完成治疗后固定姿势震颤的频率、强度和坐位静止震颤强度较治疗前均显著降低，且观察组显著低于对照组（P<0.05），对照组完成治疗后固定姿势震颤频率较治疗前下降，而观察组则升高，观察组显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者疗效比较 观察组显效率、总有效率为46.67%、86.67%，显著优于对照组的30%、73.33%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

中医认为，PD多为本虚标实证，以肝肾阴精亏虚为本，以风火痰瘀之邪为标，“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，患者阴气渐衰，肝肾渐虚，筋脉失养，则手足颤动;肝主疏泄，肝失所养，气机失调，则津液不能正常输布，血行不畅则为瘀，郁久化火生风，风动之极，不能内敛，故PD发作，治疗上当调畅气机，使风有所出，风静则树止[9]。

四关穴出自《灵枢》，记载称“四关四穴，太冲、合谷是也”，而合谷属手阳明经，可通经络，行气血，疏风解表，通降肠胃，镇静安神之功;太冲乃肝经原穴，具有平肝熄风、通经活络、疏肝理气、清热利湿作用，和合谷配伍能通行气血，调和阴阳[10]。合谷属阳，主气，清轻升散，太冲属阴，主血，重浊下行，二穴配伍，一气一血，一升一降，相互制约、相互为用，升降协调，阴阳顺接则疾病乃愈[11]。从经络学上看，合谷、太冲为手阳明、足厥阴原穴，而原穴是脏腑原气经过和留止部位，和三焦紧密相关，是调节人体气化功能要穴。原气导源于肾间动气，是人体生命活动原动力，通过三焦能调节脏腑，是十二经脉根本[12]。从现代解剖学上看，合谷位于第1、2掌骨之间，第2掌骨桡侧中点，太冲位于足第1、2跖骨结合凹陷处，两穴之间有丰富的神经末梢，神经束和神经丛、小血管中。针刺后能提高血液中多巴胺含量，能促进神经营养因子合成从而有效减少多巴胺神经元退行性改变，增加脑血流量，改善脑部血液循环，缓解多巴胺神经元变性[13]。另外，针刺能调节抗氧化酶系统，提高脂质过氧化物和超氧化物歧化酶活性。报道[14]称，针刺四关穴能改善肌电位，针刺30 min后可在肌电仪波屏上看到震颤肌电位频率减慢，振幅减少，且震颤肌电位抑制和震顫体征减轻消失一致。

脑深部电刺激是将一个可形成特定脉冲的微电极置入PD患者脑内的丘脑底核中，通过长期慢性电刺激对丘脑底核和脚桥核等部位产生作用，改善PD患者肌强直、静止性震颤和运动迟缓等症状，而多巴丝肼片可透过血脑屏障，经芳香族L氨基酸脱羟酶影响多巴胺神经递质，补充PD患者体内多巴胺不足[15]。报道[16]称，脑深部电刺激可持续性电刺激影响核团通路，缓解多巴胺抑制作用，降低左旋多巴用药量，最终改善患者运动功能和生命质量。

PD目前确切发病机制不明确，主要认为和氧化应激反应、兴奋性神经毒性、线粒体功能缺陷因子细胞凋亡所致，而氧化应激能引起多巴胺能神经元凋亡，大量氧自由基氧化损伤，通过细胞内信号传导致使细胞炎性细胞浸润。有报道称，IL-1β、IL-6作为炎性代表和患者病情严重程度正相关，是临床预后评估关键指标[18]。结果显示，针刺后IL-1β、IL-6、SOD均显著下降，MDA、DA水平显著升高，可见炎性反应得到释放，氧化应激反应得到改善，神经元存活、分化和生长得到促进。结果又发现，针刺后可见在坐位静止震颤频率上显著显著提高，而在固定姿势震颤和所有强度均则显著降低，和报道结论是一致的，说明该方法治疗能减轻PD震颤发生强度，无法逆转将PD震颤中枢性震荡器启动[19]。而PD引起的震颤原因是丘脑底核兴奋程度过高导致苍白球腹后部震颤细胞数目增加，进而引起震颤，而震颤细胞被认为是震颤同步神经元，是指肢体震颤频率和放电频率一致的神经元，因橄榄小脑节律紊乱引起[20]。故我们认为针刺四关穴能通过PD抑制炎性反应和氧化应激，从而提高震颤细胞通透性和传导性，促进肢体血液循环，神经元传导至丘脑底核区域，故能抑制其震颤强度和频率，之所以在坐位静止震颤频率上针刺后有所升高，和临床多数报道不一致，这可能和研究病例偏少，缺乏普遍性，同时纳入患者均为老年人，存在一定偏差有关。

综上所述，针刺四关穴治疗PD疗效显著，能改善临床症状，提高生命质量，抑制炎性反应和氧化应激，促进震颤细胞神经元传导，但本次研究例数少，针刺后远期疗效不明确，且远期作用机制也未纳入比较，这些均有待进一步探讨。

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（2019-09-17收稿 责任编辑：王明）