肢体缺血后处理对脑梗死患者的作用效果

刘芳怡 宋垒垒

漯河医学高等专科学校

缺血性脑血管疾病为临床常见疾病，致残率、致死率高，严重影响人类健康、增加患者家庭及社会负担。溶栓治疗为该病主要治疗方式，但再灌注治疗可增加器官组织及神经功能损伤。肢体缺血后处理（limb ischemic post-conditioning，LpostC）属通过激活内源性神经保护机制，以改善神经缺损、减少相关器官组织损伤重要干预方式，其保护机制可能与干扰AKT/GSK3β信号通路、减少神经元细胞凋亡相关，因此考虑将其应用至脑梗死溶栓治疗中，可能会弥补溶栓引发的神经损伤、改善患者神经功能及预后水平[1]。临床研究中发现，充气式止血带等医疗器械，可实现下肢缺血后处理，具操作简便、创伤小等特点，可保证LpostC干预效果。为此，本次研究选86例脑梗死患者，依据治疗方式分组，评价LpostC对其影响。

一、资料与方法

（一）一般资料

选我院2018年1月至2019年12月期间86例脑梗死患者为研究对象，依据不同干预办法分为对照组、研究组，各43例。对照组男性26例、女性17例，年龄42～80岁，平均（67.86±3.77）岁；病程2h～7d，平均（2.02±0.68）d；其中合并高血压35例、合并糖尿病16例；研究组男性29例、女性14例，年龄43～80岁，平均（68.01±4.12）岁；病程3h～7d，平均（2.11±0.49）d；其合并高血压39例、合并糖尿病19例；组间患者资料相近（P＞0.05）；研究符合医学伦理。

（二）纳入与排除标准

纳入标准：且均经影像学确诊；首次发病，或既往发病后未留有后遗症及相关体征；梗死面积在3分之1以下，NIHSS评分在2-9分之间；患者年龄在40-80之间；在脑梗发作6个小时内入院，应用动脉或者静脉溶栓者，临床表现以四肢瘫痪为主。受试者家属签署知情同意书。

排除标准：病情危急、患者无法配合完成相关治疗者；发病前半年时间内重大手术史、重大疾病史；严重精神异常性疾病者；合并脑出血者；合并恶性肿瘤、肝脏疾病、心脏疾病者。

（三）方法

对照组：接受常规内科治疗，包括吸氧、溶栓治疗、抗血小板聚集、营养神经治疗等。

研究组：溶栓治疗时，实施LpostC治疗：将充气式止血带置于患者一侧股动脉，充气至压力为180mmHg，维持肢体远端短暂缺血；持续5min后放气；同时另一侧下肢实施相同操作，双下肢均放气完成为1个循环；每次共实施3个循环，每天治疗1次，连续治疗3d。治疗期间若患者出现心悸、恶心、呕吐、视物模糊等症状则立即停止治疗。其它治疗方法与对照组相同。

（四）观察指标

（1）比较两组患者治疗前、治疗2周时神经功能，以NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）表示，共包括11项评价内容，总分42分，分数高表示神经缺损严重；（2）比较两组患者治疗前、治疗2周时MMP-2（血清基质金属蛋白酶2）、MMP-9（血清基质金属蛋白酶2）水平，以免疫吸附法测定，其水平低表示器官组织损伤小；（3）比较两组患者治疗前、治疗2周时血液相关指标，包括PAG（血小板凝聚率）、IMA（缺血修饰白蛋白），前者以比色法测定、后者以比浊法测定，其水平低表示血液凝集风险低、器官组织缺血水平低。

（五）统计学方法

二、结果

（一）治疗前、治疗2周NIHSS水平

两组患者治疗前NIHSS水平相近，比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组NIHSS评分较对照组低，比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前、治疗2周患者NIHSS水平（±s，分）

表1 治疗前、治疗2周患者NIHSS水平（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗2周对照组 43 7.48±0.97 4.26±0.59研究组 43 7.51±0.48 3.74±0.91 t 0.182 3.191 P 0.856 0.008

（二）治疗前、治疗2周MMP-2、MMP-9水平

两组患者治疗前MMP-2、MMP-9水平相近，比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周研究组MMP-2、MMP-9水平较对照组低，比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前、治疗2周MMP-2、MMP-9水平（±s）

表2 治疗前、治疗2周MMP-2、MMP-9水平（±s）

组别 n MMP-2（ng/mL） MMP-9（pg/mL）治疗前 治疗2周 治疗前 治疗2周对照组 43 17.86±1.24 16.05±2.12 1028.84±123.58 838.93±91.57研究组 43 17.91±1.38 14.87±1.20 1035.77±112.74 792.64±85.06 t 0.177 3.176 0.272 3.134 P 0.860 0.002 0.787 0.002

（三）治疗前、治疗2周PAG、IMA水平

两组患者治疗前PAG、IMA水平相近，比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周研究组PAG、IMA水平均低于对照组，比较有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前、治疗2周PAG、IMA水平（±s）

表3 治疗前、治疗2周PAG、IMA水平（±s）

组别 n PAG（%） IMA（U/mL）治疗前 治疗2周 治疗前 治疗2周对照组 43 72.53±7.84 66.14±5.26 97.84±11.02 95.85±6.79研究组 43 73.19±6.73 63.18±3.29 98.13±9.73 93.01±4.20 t 0.419 3.129 0.129 2.333 P 0.676 0.009 0.897 0.022

三、讨论

早期溶栓治疗，为脑梗死公认有效治疗方式，但短时间内快速恢复血流灌注，可诱发机体再灌注损伤、增加相关神经损伤，因此如何保脑梗死溶栓后再灌注安全性，为目前亟待解决的问题。远距离缺血后处理，指一个器官缺血后，在远隔器官位置实施缺血后处理，帮助器官组织适应缺血耐受，进而减轻血流再灌注损伤、同时保护缺血器官、降低血栓再形成风险、改善预后。而LpostC，指在器官或组织缺血后再灌注时，立即对肢体进行一次或多处短暂缺血及再灌注处理，以减轻再灌注时造成的副作用，其操作简单、可操控，有利于在临床展开[2]。

相关研究表示，LpostC处理后，AKT/GSK3β信号通路细胞自噬能力增强，Caspase-3（半胱氨酸蛋白酶-3）水平相应下降，进而对脑缺血再灌注损伤起到一定保护作用。本次研究中发现，治疗2周研究组患者NIHSS水平显著低于对照组，且MMP-2、MMP-9水平均较对照组低，考虑原因为，MMPs（基质金属蛋白酶）属炎症介质，在人体组织中分布广泛，其水平升高提示与细胞凋亡、神经损伤、兴奋等因素相关，进而引发脑水肿血脑屏障出血性转化；而经LpostC治疗后，可影响p38MAPK（丝裂原活化蛋白激酶）通路活性，抑制MMP-9表达，进而减少血脑屏障被破坏程度，并起到保护神经功能作用。研究结果发现，治疗2周研究组IMA、PAG水平均较对照组低，考虑原因为，IMA为机体缺血损伤早期表达信号，PAG表示血液状态；实施LpostC治疗后，通过充气止血带加压、放气过程，有助于动脉血液缓慢、匀速灌注，使机体产生一定程度缺血耐受，产生内源性神经保护、降低机体氧化应激反应，同时可抑制血小板聚集，减少再次血栓形成风险，可与溶栓治疗协同改善患者血管内功能，进而可降低患者再灌注损伤、改善预后。丁文婷[3]在研究中对200例缺血性脑卒中患者随机对照研究中，对100例患者实施远隔缺血适应疗法，共维持治疗12个月，与不实施干预患者相比，缺血后处理可降低患者疾病危险程度、改善血脂水平，抑制血液中血栓凝集、改善临床症状，降低再次血栓形成风险，以保护患者心脑血管功能、改善预后，与本次研究观点一致。

综上，对脑梗死患者实施肢体缺血后处理，可改善患者神经功能、降低器官组织损伤，效果显著；但目前此种治疗方式具体操作方式仍无具体标准，需进一步探索。