信息化在医保管理中的应用

刘亦婷 杭富云 于涛十堰市太和医院

随着医改的不断深入，医保制度的覆盖率得到不断提升，医疗行业也提出了“以患者为中心”的改革要求。在全民医保的今天，医院作为医保管理工作的第一线，对全流程医保信息化管理的需求正变得日益迫切[1-2]，并将改善医疗服务质量，提高服务效率，以患者安全为核心，患者满意为标准，作为医院管理的重要课题[3-4]。

随着国家医保的全面覆盖，全国基本医疗保险率超95%，且各医保软件服务提供商均向医院开放接口，可通过接口输入患者身份证号查询医保参保信息[5-6]。办理入院后患者或家属需要到多部门办理各种手续，才能正常完成出院的医保报销，通过信息化技术手段改善医院服务流程，创新智慧服务模式已成为优化医保登记流程、提高医院运行效率、改善患者就医体验的重要举措[7-10]。基于此，十堰市太和医院医保管理部决定充分利用信息化，采取新的医保登记流程，经过一段时间的运行取得了良好的效果，得到了患者及临床科室的充分肯定，现将该医院服务流程过程介绍如下。

一、原医保登记流程

随着医院的建设以及医疗技术的进步，医院软硬件平台和医疗技术水平已达到地市州领先水平，但医保登记流程仍沿袭面对面人工办理模式，未从患者角度做出合理安排，导致登记环节众多，办理效率底下，造成信息孤岛[11-12]。医院满意度测评显示，医保登记环节患者满意度普遍不高。针对这一现状，医院通过流程追踪、医务人员反馈等方法对入院医保登记流程进行了深入调研、发现存在如下问题。

（一）办理流程繁琐

医保患者办理身份登记，需要首先到病区审核人证是否一致，杜绝冒名顶替，然后由患者或家属持有效身份证件到医保审核窗口办理，最后再到收费窗口完成身份变更，整个过程完成后回病区继续治疗。在此期间需要经历三个部门，并且由于医保审核窗口和收费窗口是服务于全院科室，所以很大机会存在长时间排队等候的可能，就医感受不理想。如图1示。

图1.原流程图

（二）审核环节智能化程度不高

原审核环节，需在不同的医保网页中查询患者参保情况，核对基本信息，核对一致后，合并整理信息至登记表格，并在电子入院证中，再次录入并保存。相同信息多次重复录入，影响办公效率，容易信息不一致，可能造成医保登记不通过，造成患者反复周折。

（三）办理时段分布不均

通过对医保患者办理登记手续的时间分布分析发现，上午的登记量占据全天总量的76.75%；8:30至10:30两小时内更是占据了上午医保登记办理量的 60.25%（详见图2）。在这两个小时内，医保登记人员工作负荷大，导致患者排队等待时间长，但在其它时段内，工作人员存在大量空窗时间。

图2.时间人数分布占比图

（四）额外增加医护人员工作负担

医护人员在负责治疗的同时，还要负担起提醒患者及时办理医保登记手续的责任，在一定程度上增加了医护人员的工作量，影响了其工作效率，有产生医患矛盾的潜在风险。

二、现医保登记流程

由十堰市太和医院医保管理部、信息资源部、临床科室等多部门协作，联合制定方案优化流程，针对医保登记流程存在的问题，通过小组讨论、专家咨询、患者满意度调查等方法，以信息化建设为依托，自主研发医保登记系统，将临床科室、财务科室、医保审核科室相关信息有效整合在一起，对医保登记流程进行再造，确立了“方便患者、提高患者综合满意度和减轻医护人员工作负担”的工作目标。

（一）改进措施

1.强化病区的信息核对职责

患者持入院证或门诊ID号在收费处缴费办理入院手续后，可直接到病区护理站办理入科，病区医护人员核对患者身份证或者社会保障卡是否本人，并准确记录其身份证号码，后续的手续交由医保审核人员后台处理。

2.加强智能化信息整合分析建设

借助信息化把患者身份证号码及电话号码等基本信息同步到医保审核系统中，审核人员通过身份证号码查阅医保系统，核对患者基本信息，个人参保信息，核查其参保状态是否正常，（即不存在医保欠费、免责期等），并结合医生病例，各项检查结果，分析其住院病种及住院情况是否符合报销，（即不存在打架斗殴、酗酒、交通事故、自杀自残、工伤、应由第三方负责的、整形美容类、斜视、计划生育类发生的医疗费用等）。

3.实现医保登记信息实时推送

在后台办理过程中，若审核不通过，则通过短信或电话方式反馈到预留的电话号码上，并告知审核不通过的原因，若有疑问可到人工窗口重审。若审核通过，则医保审核人员推送审核信息到收费处，由收费处完成身份变更，（医院系统显示市职工、县职工、城乡居民、省医保等）。

整个过程患者只需在病区提供基本信息，信息在病区、医保审核部门、收费处间通过信息化手段流转，实现让患者少跑路，信息多跑路。让患者入院后在不出病区的情况下，就可完成整个医保登记手续的办理。如图3示。

图3.优化后流程图

通过一段时间的试点取得了很好的效果，患者从办理入院到出院报销只需在收费处就能一步完成，这样既节省了患者就诊治疗时间同时也让患者能在住院期间安心治疗，减少了患者的后顾之忧，还在一定程度上提高了工作效率，减轻医护人员工作量，提升了患者就医体验。

（二）流程再造效果

1.流程环节明显减少

与原流程相比，流程再造后医保登记办理环节大大简化。在院患者医保登记，由原先的跑三个部门简化为在病区即可完成，真正实现了医保登记办理的“一站式”服务。

2.办理时间明显缩短

以当日患者医保手续办理为例，省去了患者从病区到医保审核窗口走动时间，省去了在医保审核窗口排队等候时间，省去了在收费处交卡排队等待时间，患者医保登记的办理时间从30±5分钟缩短到1±0.5分钟，降幅90%，大大提高了医保登记办理效率。

3.患者满意度明显提升

通过对患者满意度调查，与2019年相比，2020年第一季度医保身份患者的满意度达到95.6%，增加了近5个百分点，医保登记相关投诉也明显降低。

三、讨论

当前，大型公立医院拥有先进的医疗设备和高水平的医疗技术，大部分患者选择相信大型三甲医院，导致医院人满为患。以湖北省十堰市太和医院为例，该医院2019年门诊量达147万人次，出院患者达14.54万人次，医保身份出院患者达12.23万人次，占总人数的84.1%，“排队时间长”是每位患者到医院就诊最直接的感受。通过流程优化可以不断完善就医流程、同时提高工作效率。以患者为中心、提高患者满意度一直是公立医院医疗改革的工作重点，患者就医体验的好坏是医疗服务质量高低的关键，良好的就医体验不仅能使患者和家属感到轻松，更能让患者和家属成为医院口碑的宣传者，为医院带来不可估价的社会效益和经济效益。

医保登记是患者能否享受医保报销的重要环节，通过临床医务人员反馈和数据抽样调查等方法，找出原有流程中的不适宜环节，依托信息化手段，设置新流程，打通原有医保登记流程中信息化孤岛，保证工作有序、连贯和准确，最终取得了较好的效果。

四、结语

在系统实际运行中发现，虽然自主研发了医保登记软件等，但其在使用初期，可能会不断产生新的问题，影响到患者医保登记流程，这就需要医院信息部门根据问题反馈，及时不断改进。另外，由于人力资源和场地限制，我们尚无法合理分配整合人员，但希望通过未来信息技术建设，引入智能审核系统，节省窗口接待人力，进一步提高医保登记效率。我们要进一步改变服务理念，提高服务质量，真正为患者着想，让良好的就医服务贯穿于患者从入院到出院的全过程中，进而促使医院工作良好运行。