肌炎特异性抗体亚型在多肌炎/皮肌炎患者临床特征及预后中的价值

肖栋梅 王庭辉 赵宝景 袁青青 谢斌华 忻霞菲 邬秀娣

多肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种炎性肌病，患者除典型的皮肤和肌肉受累外，可出现严重的呼吸、消化、循环等多系统损害，部分患者合并恶性肿瘤[1]。PM/DM患者体内存在多种自身抗体，包括肌炎特异性抗体（myositis-specific autoantibodies，MSAs）和肌炎相关性抗体（myositis-related antibodies，MAAs）两大类[2]。MSAs包括抗氨基酰 tRNA 合成酶抗体（anti-aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）、抗 Mi-2抗体、抗信号识别颗粒（anti-signal recognition particles，SRP）抗体、抗核基质蛋白 2（anti-nuclear matrix protein 2，NXP2）抗体、抗黑色素分化相关基因5（anti-melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）抗体、抗转录中介因子 （anti-transcription intermediate factor，TIF）1-γ抗体、抗小泛素样修饰活化酶（anti-small ubiquitin-like modified activating enzyme，SAE）抗体等，除 PM/DM 以外，其他疾病中很少出现，故对PM/DM诊断有重要价值[3]。有关MSAs亚型与PM/DM患者临床表现关系的研究目前国内少见，也少有系统分析MSAs亚型对PM/DM患者生存情况影响的报道。为此，本研究对137例PM/DM患者的MSAs分布情况及其与临床特征之间的相关性进行分析，并探讨其对患者预后的影响，以期为临床诊疗提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年1月至2020年1月在宁波市第一医院风湿免疫科住院的PM/DM患者137例，男40例，女 97 例，年龄 13～78（54±13）岁：病程 0.5～360 个月：中位病程 3.5（1.5，18）个月；包括 PM 6 例，DM 131例。所有患者符合Bohan/Peter标准[4]或Sontheimer’s标准[5]。详细记录患者基本资料（性别、年龄、病程），临床表现［肌痛、肌无力、皮疹（向阳疹、Gottron疹、V型疹、披肩征、溃疡性皮疹、技工手）、发热、雷诺现象、吞咽障碍、关节痛、肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）］，是否合并肿瘤，实验室检查［血常规、肌酶谱、免疫球蛋白、补体、炎症指标（CRP、ESR）及淋巴细胞亚群］。排除临床资料不全，合并其他结缔组织病或重叠综合征的患者。所有患者出院后随访1～37个月，中位随访时间18（8.5，23）个月，且至少有1次结局访视，生存状态及死亡原因通过门诊随诊、电话随访或住院病例记录获得。ILD通过高分辨CT和（或）肺功能检查提示限制性通气障碍和弥散性通气障碍确诊。肿瘤诊断符合相应肿瘤诊断标准并经专家确诊。本研究经宁波市第一医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 MSAs检测 于清晨空腹抽取静脉血5 ml，采用蛋白质印迹法（德国欧蒙公司试剂盒）检测血清中抗组氨酰 tRNA 酶（Anti-histidyl tRNAase，Jo-1）、苏氨酰 tRNA酶（anti-threonyl tRNAase，PL-7）、丙氨酰 tRNA 酶（antialanyl tRNAase，PL-12）、甘氨酰 tRNA 酶（anti-glycyl tRNAase，EJ）、异亮氨酰 tRNA 酶（anti-isoleucyl tRNAase，OJ）、Mi-2、SRP、MDA5、NXP2、TIFl-γ 和 SAE 抗体，其中抗 Jo-1、抗 PL-7、抗 PL-12、抗 EJ、抗 OJ抗体统称为抗ARS抗体。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用logistic回归分析MSAs亚型与临床症状之间的相关性，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存分析采用Cox回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSAs阳性与阴性患者临床特征比较 将137例患者根据MSAs阳性与否分为MSAs阳性组106例和MSAs阴性组31例，MSA阳性组向阳疹、Gottron疹、溃疡性皮疹、发热、技工手较阴性组发生率更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组其他临床特征及实验室检查结果的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 MSAs阳性患者抗体分布特征 106例MSAs阳性患者中，2种抗体阳性8例，3种抗体阳性1例。以抗ARS、抗MDA5、抗TIF1-γ抗体最常见，分别占40.15%（55/137）、13.87%（19/137）及 15.33%（21/137）。在抗ARS亚型中，以抗Jo-1、抗PL-7、抗EJ抗体最多见，分别占49.09%（27/55）、25.45%（14/55）、25.45%（14/55）。

2.3 MSAs亚型与PM/DM患者临床特征的相关性分析

2.3.1 MSAs亚型与PM/DM患者典型肌肉症状的关系100例PM/DM患者出现肌肉受累症状，包括吞咽障碍、肌痛、肌无力，抗ARS、抗Jo-1抗体阳性者较少出现吞咽障碍，抗TIF1-γ、抗NXP2抗体阳性者易出现吞咽障碍。抗ARS、抗Jo-1抗体阳性者易出现肌痛，抗TIF1-γ抗体阳性者较少出现肌痛。抗Jo-1、抗MDA5抗体阳性者易出现肌无力，抗EJ抗体阳性者较少出现肌无力。见表2。

2.3.2 MSAs亚型与PM/DM患者典型皮疹的关系 107例PM/DM患者存在典型或相关皮疹，包括向阳疹、Gottron疹、技工手、溃疡性皮疹、V型疹、披肩征等。抗ARS、抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7抗体阳性者较少出现向阳疹，抗MDA5、抗TIF1-γ抗体阳性者易出现向阳疹。抗Jo-1抗体阳性者较少出现Gottron疹，抗EJ、抗MDA5抗体阳性者易出现Gottron疹。抗ARS抗体阳性者较少出现溃疡性皮疹，抗MDA5抗体阳性者易出现溃疡性皮疹。抗ARS、抗Jo-1、抗EJ、抗MDA5抗体阳性者较易出现技工手，抗TIF1-γ抗体阳性者较少出现技工手。见表3。

表1 MSAs阳性与阴性患者临床特征比较

表2 MSAs亚型与PM/DM患者典型肌肉症状的关系（例）

2.3.3 MSAs亚型与PM/DM患者其他临床特征的关系抗ARS、抗Jo-1、抗MDA5、抗Mi-2抗体阳性者容易出现发热，抗EJ、抗TIF1-γ抗体阳性者较少出现发热。见表4。

2.3.4 MSAs亚型与PM/DM患者ILD、肿瘤、预后的关系 本研究死亡的8例患者中死于肿瘤（肺癌、子宫内膜癌）2例，死于ILD或ILD合并感染等并发症4例，死于心脏病1例，死于感染性心内膜炎1例。抗ARS、抗EJ、抗PL-7、抗MDA5抗体阳性者容易出现ILD，抗TIF1-γ、抗NXP2、抗SRP抗体阳性者较少出现ILD。抗TIF1-γ抗体阳性者容易出现恶性肿瘤。而不同MSAs亚型在预后方面并无统计学差异。见表5。进一步logistic回归分析发现抗ARS抗体是PM/DM发生ILD的独立危险因素（OR=4.348，95%CI：1.653～11.436，P=0.003）。抗TIF1-γ抗体是PM/DM发生肿瘤的独立危险因素（OR=5.483，95%CI：1.427～21.065，P=0.013）。本研究中21例抗TIF1-γ抗体患者发现肿瘤5例，其中与PM/DM同时发生（前列腺癌、乳腺癌）2例，9个月后发生（舌根癌）1例，1年后发生（甲状腺癌）1例，14个月后发生（子宫内膜癌）1例。

2.4 MSAs亚型对PM/DM患者生存率的影响及生存分析 所有PM/DM患者中，抗MDA5抗体阳性组预后最差，3年生存率仅为84.2%，与抗ARS抗体组相比差异有统计学意义（χ2=4.084，P=0.043）；其他各 MSAs亚型组间比较3年生存率差异均无统计学意义。见图1（插页）。随访过程中共8例死亡，将可能影响预后的临床特征和实验室检查等纳入单因素分析中，对可能影响预后的因素进行多因素Cox回归分析，并未发现MSAs亚型是影响PM/DM患者生存时间的独立危险因素（P＞0.05）。

图1 不同肌炎特异性抗体（MSA）亚型的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

MSAs特异性存在于特发性炎性肌病患者血清中，不同MSAs亚型与PM/DM患者的临床表现和预后相关[6]。各亚型之间一般相互排斥、独立存在，同时出现双抗阳性的情况较为少见[7]，谢苗苗等[8]在74例PM/DM患者中发现4例同时出现2种MSAs抗体，李珊珊等[9]报道427例DM患者中17例出现两种MSA阳性。本研究中137例患者两种MSA阳性8例，3种MSA阳性1例，总体阳性率77.37%，其中抗ARS、抗MDA5及抗TIF1-γ抗体最常见，与国内外报道[6，9]一致，在抗ARS抗体中，抗Jo-1、抗PL-7、抗EJ抗体最多见，分别占49.09%、25.45%、25.45%，与 Hamaguchi等[10]报道一致。

PM/DM患者皮肤及肌肉受累情况与MSAs亚型相关。Hamaguchi等[10]认为抗Jo-1抗体阳性者较少出现向阳疹，抗EJ、抗PL-7抗体阳性者较易出现向阳疹；抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、抗 PL-12抗体阳性者均易出现Gottron疹；技工手可以出现在各型ARS抗体阳性者中，但抗Jo-1抗体阳性者中更多见；发热在各型抗ARS抗体阳性者中均可出现，各亚型间均无统计学差异；抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7阳性者易出现肌炎。本研究发现抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7抗体阳性者均较少出现向阳疹，抗EJ抗体阳性者易出现Gottron疹，抗Jo-1抗体阳性者较少出现Gottron疹；抗Jo-1、抗EJ抗体阳性者易出现技工手；抗Jo-1抗体阳性者较易出现发热，抗EJ抗体阳性者较少出现发热；抗Jo-1抗体容易出现肌痛、肌无力；与Hamaguchi研究结果不完全一致，但国内并无系统报道，笔者推测可能与人种、地区有关。吞咽障碍是PM/DM患者较常见的肌肉受累表现，发生率为32%～84%[11]。Li等[12]研究证实抗TIF1-γ抗体阳性者的PM/DM 患者易发生吞咽困难 （OR=2.790，95%CI：1.578～4.935）。Ikeda等[13]报道31例抗TIF1-γ抗体阳性的PM/DM患者中有51.6%的患者合并恶性肿瘤，且易出现吞咽困难、肌痛、肌无力，有48.4%的患者出现向阳疹，有19.4%的患者出现发热，无一例患者出现技工手。本研究发现抗TIF1-γ抗体阳性者易出现向阳疹、吞咽障碍，较少出现发热、技工手，与前述研究一致，另外本研究发现抗TIF1-γ抗体阳性者较少出现肌痛，可能与抗TIF1-γ抗体阳性者中合并肿瘤者（5/21）不及前述研究高有关。Suzuki[14]报道460例PM/DM患者中，有51例ARS，仅15例出现吞咽障碍。本研究亦证实抗ARS、抗Jo-1抗体者较少出现吞咽障碍。此外，笔者还发现抗NXP2抗体患者易出现吞咽障碍，Liu等[15]认为抗NXP2抗体阳性患者肌壁周围小动脉最常受累，从而导致肌肉缺血，出现皮下水肿、严重肌无力和吞咽困难。

表3 MSAs亚型与PM/DM患者典型皮疹的关系（例）

表4 MSAs亚型与PM/DM患者其他临床特征的关系（例）

表5 MSAs亚型与PM/DM患者ILD、肿瘤和预后的关系

皮肤溃疡在PM/DM患者中亦常出现，Agulló等[16]认为抗MDA5抗体PM/DM患者除了向阳疹、Gottron疹等皮疹外，抗MDA5抗体还可靶向损伤血管细胞，引起血管功能障碍，导致皮肤溃疡。Charrow等[17]也报道了1例48岁以皮肤溃疡、Gottron疹为首要表现的抗MDA5抗体阳性男性患者。而针对溃疡性皮疹，除了常规激素、免疫抑制剂外，研究证实波生坦可用于溃疡性皮疹的治疗[18]。除了皮肤溃疡、Gottron疹外，抗MDA5抗体阳性PM/DM患者亦可出现发热。Aoyama等[19]报道1例47岁男性以发热、呼吸困难为首要症状的抗MDA5抗体阳性患者。法国Gerfaud-Valentin等[20]报道1例58岁抗MDA抗体阳性女性患者，初发症状有发热、肌痛、肌无力，出现技工手、Gottron疹、向阳疹，经激素和吗替霉酚酸酯治疗后好转。本研究发现抗MDA5抗体较易出现肌无力、向阳疹、Gottron疹、溃疡性皮疹、发热、技工手，而抗ARS很少出现溃疡性皮疹，与前述研究基本一致，需要大样本的国内外研究进一步证实。发热作为PM/DM非特异性症状，本研究发现抗Mi-2抗体阳性易出现发热，而Pinal-Fernandez等[21]认为抗Mi-2抗体阳性者较阴性者较少出现发热，这可能与本研究中抗Mi-2抗体多与抗Jo-1/MDA5抗体同时出现有关。

ILD是PM/DM患者重要内脏损害之一，发生率在5%～80%，严重影响患者预后[9]。抗MDA5抗体多以快速进展的ILD为主要临床表现，抗Jo-1抗体是抗合成酶抗体之一，较多出现ILD表现[22-23]。Zuo等[24]报道抗MDA5抗体阳性PM/DM患者中74.2%出现ILD。ARS患者ILD发生率明显高于其他类型的特发性炎性肌病患者[25]。以抗 Jo-1最多见（60%～80%）[26]，其次为抗PL-7（10%～15%）[27]、抗 EJ（23%～37.5%）[28]。Shimizu等[29]发现23例抗TIF1-γ阳性皮肌炎患者中仅2例出现ILD，16例发生肿瘤。Li[12]认为抗TIF1-γ抗体是PM/DM发生ILD的保护性因素。一项涉及20个研究的Meta分析[30]也发现抗NXP2抗体是成人PM/DM合并ILD的保护性因素。抗SRP抗体阳性PM/DM也较少出现ILD，近年来仅Kusumoto[31]报道了1例72岁抗SRP阳性的男性坏死性肌病患者出现ILD。Gono[32]回顾分析截止到2019年11月2日Pubmed相关文献，发现恶性肿瘤与抗TIF1-γ、抗NXP2抗体密切相关。Betteridge[33]检测了1 637例欧洲肌炎中心的PM/DM患者，发现抗TIF1-γ和抗Mi-2抗体阳性患者患恶性肿瘤的风险增加（OR分别为4.67和2.50）。本研究通过χ2分析发现，抗MDA5、抗ARS、抗EJ、抗PL-7抗体与ILD发生密切相关，而抗NXP2、抗SRP、抗TIF-γ抗体较少发生ILD。进一步logistic回归分析发现抗ARS抗体是PM/DM发生ILD的独立危险因素，抗TIF1-γ抗体是PM/DM发生肿瘤的独立危险因素。抗Jo-1抗体阳性PM/DM患者亦容易出现ILD，但差异无统计学意义，需要进一步研究证实。

Hozumi等[34]认为抗MDA5抗体阳性组90 d生存率最低66.7%，抗ARS抗体阳性组的5年生存率最高96%，检测抗ARS和抗MDA5抗体对预测PM/DM-ILD患者的病程和预后有重要价值。后来Yamaguchi等[35]发现抗MDA5抗体本身并不是PM/DM患者较差预后的预测因素。在抗MDA5抗体阳性患者中，共存的MAAs可能是预后的生物标志物。Temmoku等[36]亦发现抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的生存率似乎比没有抗MDA5抗体的患者低，但它并不是影响患者生存预后的唯一因素。本研究中PM/DM患者3年生存率84.2%，并未发现MSAs是影响PM/DM患者生存的独立危险因素。由此看来，PM/DM患者的生存期受多种因素影响。

本研究存在一定的局限性，首先，这是回顾性队列研究，且患者血清并非均在患者疾病初发时收集，因而不能完全反映患者在初发时MSAs的状态，并且MSAs未进行定量，易产生信息偏倚限制研究质量，其次少数MSA在PM/DM中阳性率较低，随访时间不够长，这类患者的长期生存仍需大样本及长期随访研究。

综上所述，PM/DM患者血清中MSAs阳性率高，MSAs亚型与PM/DM临床特征密切相关，应关注抗ARS抗体PM/DM患者的ILD，积极筛查肿瘤尤其是存在抗TIF1-γ抗体的PM/DM患者，除了MSAs，还应综合考虑其他可能的因素来判断此类患者的预后。