我院静配中心差错分析及防范措施

广西梧州市红十字会医院（543002）徐杰铭

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学专业技术人员，严格按照操作程序进行包括全肠外营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床的药物治疗与合理用药服务[1][2]。PIVAS成品输液的质量直接关系到患者静脉用药的安全性和有效性，因此，防范差错是静配中心质量管理的重要内容。

PIVAS工作涉及审方、贴签、排药、配置、成品核对及分拣运送等多个环节及不同操作人员，在各工作环节中均可能出现差错。我院PIVAS于2013年10月投入运行，目前为20个临床科室服务，日均配置量约1500袋，分4批次。为提高成品输液质量，避免或减少差错发生，本文对我院2019年1月～12月PIVAS发生的差错进行回顾性总结分析，并提出持续改进的防范措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于2019年我院PIVAS《差错登记表》，工作量来源于PIVAS系统，所有差错均及时记录，质控小组监督，内容全面、完整。

1.2 方法 采用Excel 2003建立数据库，根据发现部门，将差错类型分为内部差错和外部差错；根据操作环节，将差错环节分为贴签差错、摆药差错、配置差错、停药误配及其他环节差错[3][4][5]。计算出各类差错构成比，分析产生差错的原因，提出持续改进的防范措施。

2 结果

2019年1月～12月我院PIVAS共配置成品输液502946袋，发生差错372袋，差错率为0.74‰。差错类型及差错环节结果见附表1、附表2。

附表1 差错类型结果

附表2 差错环节结果

3 差错分析

3.1 差错类型 差错类型分为内部差错和外部差错，内部差错是指静配中心各环节中出现的差错，在各环节复查中被及时发现、处理，未产生不良后果的差错，为主要差错，占93.01%；外部差错是指差错发生后，PIVAS未及时发现，送至病房后由病区护士核对后发现的差错，所占比例为6.99%。外部差错主要有分拣科室差错、停药误配、漏液、漏贴胰岛素标识。外部差错的后果是严重的，因此制定及执行各环节操作规范尤为重要。

3.2 差错环节 ①贴签差错。贴签差错常见为同体积不同品种之间贴错，同品种不同体积贴错，外观相似贴错。贴签差错绝大多数在核对、调配及成品复核环节被发现改正过来，少部分未能及时发现运送到病区后由病区护士发现报告。②摆药差错。药品存在外形相似，药品名称近似和一品多规是摆药环节引发错误的直接原因。摆药差错主要在药师核对环节被发现并及时改正，少部分由调配人员发现。③配置差错。配置差错主要有药物品种错误，数量错误，漏配等。我院静配中心采用的是按品种集中配置“一人一筐”模式，由于液体摆放顺序造成惯性将相邻液体不同药物配置成同一药物，因此一旦某个统排药品错配就会造成大批量加药错误，而混合调配错误所占比例最高。④停药误配。停药误配主要是指停药医嘱未能及时找到或找全，配好后由复核人员或病区护士发现并报告，主要原因为我院信息系统更换时间较短，退药流程存在漏洞较多，工作人员未能及时找到或找全退药导致停药被配。停药误配很难再调换给其他病人或病区使用，只能登记报耗，造成的药品浪费比较严重。⑤其他。其他差错主要包括用错注射器，出现结晶，漏液等。用错注射器主要为在调配下一个品种时忘记更换注射器。出现结晶主要是工作人员在调配抗真菌药伏立康唑这个药品时未能严格按照药品说明书的配置流程调配，在药粉未充分溶解震荡的情况下就混合稀释，一般在成品复核时被发现。漏液大多数是软袋成品输液在物流运输过程中被挤压而漏液被病区护士发现并报告。

4 防范措施

4.1 加强审方药师的专业知识培训，鼓励平时多认真阅读学习药品说明书，相互分享审方经验，减少审方差错的出现。

4.2 打印标签时优先按照大输液的种类出签，对于不同品种的大输液在标签上做明显区别，贴签时同种类不同规格变换时着重看。对于外形相似的输液分开存放，贴签前做好特殊液体的预摆工作即按照排药单将液体用量小的按实数排出，贴错也能及时发现，不至传入舱内造成配置错误甚至出门差错。

4.3 实施药品数量管理和目视管理制度。数量管理即严格按照排药单摆药，统配药品也分药到框数量准确，摆药工作完成后出现药品不够或多余情况就是摆药出现了差错，立刻告知核对药师重点关注，使差错在入仓前被及时发现。目视管理即利用软件程序将一品多规，外观相似、易混淆及药名相似的药品在输液标签上用特殊符号进行标注，非整支用量加下划线等提示核对人员重点注意避免差错的发生。

4.4 加强配置前的核对工作，配置完毕后采取一袋一篮，一篮只放一组药品安瓿（西林瓶），防止药品加错、多加、少加或者漏加，提高成品复核的准确性从而减少差错的发生。

4.5 为了减少分拣差错的发生，打包运送时一定要用PDA选择好分拣的科室再扫描装箱，另外计划在以后使用智能分拣机分拣打包以减少差错，缩减工作人员数量及降低工作压力。

4.6 不断完善信息系统，优化退药流程，由早期的专人负责改为将找退药的工作分散到每张操作台，责任到个人，实行舱内扫描后再配置，提高网速，减少扫描计费差错，退药被配差错随之下降。

4.7 配完一种药品稍作停顿整理工作台后再进入下一品种的调配，注射器暂时不用需带护针帽，做好标记，再次使用前仔细核对所配药品是否与标记的一致，防止用错注射器。

5 讨论

由于PIVAS工作量大，步骤多，药物配置时间较集中，极易出现差错，影响患者的用药安全。通过组织有经验的药师共同讨论制定每个环节的标准操作规程，要求操作人员按规程执行，养成良好的工作习惯[6][7]。有效利用人力资源，合理科学排班，确保各班次工作量均衡，避免过度疲劳，减轻工作人员压力能减少差错的发生。此外不断地改进和规范工作流程也可以杜绝或减少差错的发生。建立完善的质量控制小组，对PIVAS各工作环节进行严格监督，一旦发现差错迅速采取补救措施并做好登记，定期总结和分析，避免类似差错再次发生。加强人员培训，特别是新进人员的培训，定期开展全员业务学习，增强差错防范能力。随着现代PIVAS的发展，通过信息化、智能化等手段也能降低每个环节发生差错的可能性。

静配中心的工作需要团队相互配合共同努力才能顺利进行。通过分析差错发生的原因，制定相应的防范措施能大大地减少内部差错的发生，把出门差错转化为内部差错或者无差错，最大限度地减少用药不良事件的发生，确保患者用药安全，为病区提供更好的药学服务。