椎体成形术治疗胸腰椎内固定术后置钉椎压缩性骨折疗效观察

萧锦瑜，叶记超，王振*

椎弓根螺钉内固定术用于治疗脊柱骨折、脊柱退变、脊柱畸形等疾病，是临床上十分常用的一种术式［1］。由于术后脊柱生物力学发生改变，椎体压缩性骨折是最常见并发症之一，最多见于内固定临近节段，亦可发生于置钉椎［2，3］。老年患者胸腰椎内固定融合术后发生椎体骨折，因患者手术耐受能力不佳，开放手术术后并发症发生率高，经皮椎体成形术成为治疗的更优选，是治疗腰椎内固定术后邻近节段压缩性骨折的主流手段［4，5］。然而，对于置钉椎压缩性骨折的治疗，目前鲜有报道，亦因椎弓根螺钉的存在，增加了椎弓根穿刺的难度，易造成周围组织损伤，置钉椎压缩性骨折的治疗仍然是脊柱外科医生面临的一个难题。随着骨科手术定位系统的升级与更新，越来越多的高难度手术得以开展。本中心于2016 年6 月至2019年6 月成功使用椎体成形术治疗胸腰椎椎弓根螺钉内固定术后置钉椎压缩性骨折12 例，现将其临床治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年 6 月至 2019 年 6 月，因胸腰椎椎弓根螺钉内固定术后置钉椎压缩性骨折于广州市增城区人民医院骨科行椎体成形术的患者12 例，其中男 4 例、女 8 例，年龄 65～87 岁，平均 73.5 岁，共16 个椎体。所有患者均有严重腰背部疼痛，经X片，MRI 检查明确为椎体新鲜骨折，所累及椎体在T4～L5 范围内。所有患者均无神经症状、体征，排除年龄＜50 岁、肿瘤、感染、爆裂骨折、代谢性骨病等。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，C 臂X 光机透视下定位双侧椎弓根穿刺的进针点并做标记。常规消毒铺巾。用利多卡因在进针点作局麻，利用穿刺针旁开椎弓根螺钉稍外侧进行穿刺。C 臂X 光机透视下调整穿刺针进针方向，确定穿刺针沿着椎弓根方向顺利进入椎体，拔出穿刺针芯。通过骨水泥注入器注入骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺针，消毒，敷料覆盖伤口。

1.3 观察指标

记录患者术前、术后 3 日及术后 1、3、6、12 个月随访时疼痛视觉模拟评分（VAS），伤椎压缩率及Cobb 角。椎体压缩率=（椎体前沿原始高度-椎体前沿高度）/椎体前沿原始高度×100%。椎体前沿原始高度通过相邻椎体前沿高度平均值估算。

1.4 统计学方法

数据统计分析使用SPSS 19.0 统计学软件，变量以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 术后并发症

1 例发现椎间隙少许骨水泥渗漏，余11 例患者未见明显骨水泥渗漏。患者术后无椎体再骨折，内固定松动断裂。

2.2 术前、术后观察指标

患者术后3天腰背部VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1 月、3 月、6 月、12 月腰背部VAS 评分无统计学差异（P＞0.05）；术后椎体压缩率、Cobb 角结果优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 天、1 月、3 月、6 月、12 月差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。典型病例见图1、图2。

表1 术前、术后观察指标（n=12，±s）

3 讨 论

影像学评价在PVP 治疗效果中起着重要作用。术中透视有助于外科医生观察侵入针的位置，以及骨水泥的注入和分布过程，了解术中影像学表现与治疗结果的关系，有助于优化手术决策。一些研究揭示了骨水泥体积对PKP 疗效的影响［11，12，18］，但很少有人强调骨水泥的分布或填充方式［13］。本研究揭示了单侧PKP 患者骨水泥分布与椎体重建的相关性，为进一步改进该手术提供了依据。

椎体压缩性骨折是椎弓根螺钉内固定术后常见并发症，尤其是老年人发生的风险更高［6］。Li 等对1639 例脊柱内固定患者进行回顾性分析发现内固定术后椎体骨折发生率为11.6%［7］。Nakahashi M等［2］回顾分析125 例女性腰椎内固定术后患者，发现：年龄≥70 岁组发生腰椎内固定术后椎体骨折发生率高达41.5%，而其中31.8%为置钉椎骨折；年龄＜70 岁组发生腰椎内固定术后椎体骨折发生率为23.6%，而其中23.5%为置钉椎骨折。老年人胸腰椎内固定融合术后发生椎体骨折，传统的卧床加镇痛保守治疗可以有效缓解腰背部疼痛，但遗留椎体后凸畸形会引起运动功能障碍，并且置钉椎发生骨折，增加了椎弓根螺钉松动脱出的风险，进一步造成脊柱不稳［8］。另一方面，若采取手术治疗，因患者内科情况及手术耐受能力差，如何降低手术风险及手术并发症是困扰众多临床医生的难题之一［9］。我们通过对12 例腰椎内固定术后发生置钉椎骨折的患者进行经皮椎体成形术，相比于传统开放手术，大大缩减了患者手术时间及手术后住院时间，患者围手术期均未发生心血管不良事件、感染等，达到理想治疗效果。

椎体成形术是治疗椎体骨质疏松压缩性骨折的常用方法，通过注射骨水泥进入椎体凝固后，稳定骨折，避免骨折端相对位移，达到快速长期止痛的效果［10，11］。国内外大量研究报道，椎体成形术在治疗胸腰椎内固定术后临近节段骨质疏松压缩性骨折可取得好疗效［12，13］。甚至有学者建议，超过60 岁女性在行腰椎内固定术时应预防性在邻近节段行椎体成形术［14］。然而，对于置钉椎发生骨折进行椎体成形术治疗鲜有报道。本研究12 例患者均为新鲜胸腰椎骨折，采取双侧椎弓根穿刺椎体成形术，术后患者VAS 评分明显减低，具有统计学意义，并且在长达1 年的随访过程未出现其他并发症，提示椎体成形术是治疗置钉椎骨折的有效方法。

椎弓根螺钉松动、脱出是椎弓根螺钉内固定后常见的并发症之一。据文献报道，骨质疏松患者相对于对照组发生椎弓根螺钉松动的概率明显增高，提示骨质疏松是椎弓根螺钉内固定术后螺钉发生松动的高危因素［15，16］。本研究所纳入患者均有不同程度的骨质疏松，未发现明显螺钉松动现象，手术采取从原钉道旁穿刺进针，未损害原钉道及椎弓根骨皮质，顺利进入椎体注射骨水泥。其中，只1 例发生骨水泥椎管及血管外渗漏，未引起严重后果。术后1 年内随访患者均未出现椎弓根螺钉松动脱出等并发症。该结果提示椎体成形术用于治疗置钉椎压缩性骨折可有效预防椎弓根螺钉松动脱出，具体效果仍需进一步跟踪随访。

综上所述，椎体成形术治疗胸腰椎内固定术后置钉椎压缩性骨折能显著缓解疼痛，其手术创伤小，并发症少，是一种有效的治疗方法。