46例胰十二指肠切除术的护理体会

林苗，钟维帼，蔡小玲

胰十二指肠切除术（Whipple 术）主要适用于治疗胰头部的恶性肿瘤、较大的良性肿瘤、壶腹周围肿瘤、慢性局限性胰腺炎及胰外伤［1］，是普通外科治疗壶腹部周围肿瘤的标准术式。切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需做胰管、胆总管、胃与空肠的吻合［2］。无论腔镜或开放手术，所涉及组织器官较多、创伤大、操作复杂，术后并发症发生率高［3］。因近些年里，胰腺手术经历了很大变化，包括改进的手术技术和围手术期护理有助于改善预后，精确的、标准化的治疗和护理是降低并发症和死亡率的重要环节［4］。现将我院肝胆外科某治疗组于2014 年 9 月至 2017 年 1 月共收治 46 例胰腺癌、壶腹部周围癌、胃癌行胰十二指肠切除术的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组 46 例，男 28 例，女 18 例；年龄 40～69 岁，其中发生黄疸20 例，上腹部隐痛14 例，恶心呕吐4 例，贫血 2 例，消瘦乏力 6 例。本组 46 均在全麻下行胰十二指肠切除术，术后病理分型：胰腺乳头状癌20 例，十二指肠乳头状癌15 例，胆总管低分化腺癌9 例。2 例有周围组织转移。本组病历经精心治疗和护理后均治愈出院，无1 例死亡及严重并发症的发生。

表1 46 例实施胰十二指肠切除术患者基本资料

2 护理内容

2.1 一般护理

2.1.1 手术交接 病人术后安返病房后，病房护士应与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，手术中的情况，总出入量情况，了解各管道的名称、向主管医生了解管道停留位置与深度等。由于病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，特别是过床时候。并观察术后引流液的量、颜色、性质，与家属做好术后病人的健康宣教工作。

2.1.2 术后体位 根据麻醉和术式采取适宜的体位。术后头偏向一侧（防呕吐物误吸）。麻醉完全清醒及生命体征稳定可予半卧位（减少切口张力）。另外更加有利于引流，以减少腹部感染。患者恢复期后多自行采取舒适体位，逐渐向站立，下床活动过渡。

2.1.3 活动 术后鼓励患者早期床上活动，由于引流管多，再加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，加强健康宣教，使患者认识到床上适当活动的重要性。在手术当天病人清醒、麻醉消失，生命体征平稳后应协助患者适当地做床上四肢被动活动，促进肠道蠕动，肛门排气。同时协助病人定时翻身排背，防止发生压疮。

2.1.4 饮食 术后1～3 天病人予禁食禁饮，进行全肠道外营养支持，通过静脉补充氨基酸、白蛋白、维生素K 及矿物质，调节水电解质平衡，并注意肠外营养（TPN）的并发症。术后第3～7 d，肠外营养加肠内营养，术后第7～14 d 患者胃肠功能恢复，完全经口进食。

2.1.5 病情观察 术后予持续心电监测及中流量吸氧，严密监测生命体征的变化，每15 min 记录一次，隔2 h 后病情稳定改为每30 min 记录一次，2 h后如病情无变化，每1 h 一次。严密监测CVP 的变化，注意尿量，根据CVP 及血压调节输液量及速度，注意24 h 的出入量平衡。对于年纪较大，心功能不好的病人更应注意控制补液速度，最好使用输液泵控制补液速度，恒速滴入。防止发生低血容量性休克和心衰。

2.1.6 生活护理 术后协助患者和家属做好生活护理，胰十二指肠切除术后患者需长期禁食易致其口腔分泌唾液量减少，容易引起口腔细菌繁殖导致口腔炎症，术后由于患者置有胃管与鼻肠管，大部分患者会使用口呼吸，从而易造成口腔与舌干燥现象。应给予口腔护理，每日2 次，并指导患者定时用漱口液或温开水漱口，使患者舒适度增加，检查患者口腔是否破损，避免口腔黏膜炎、慢性腹泻与感染的发生。保持皮肤的清洁，协助家属进行床上浴，勤更换衣物，加强翻身，防止压疮的发生，在我科护士的精心护理下，32 例患者中未发生压疮。

2.2 腹部伤口

腹部手术病人术后常规给予腹带保护伤口，以减轻腹部伤口张力，防止咳嗽、咯痰或变换体位时腹压增加，引起切口裂开，而且每班要定时检查腹带的松紧度以及腹部伤口有无渗血、渗液等。如果发现伤口渗血渗液，及时通知医生换药。准确记录胃肠功能状态如肠蠕动恢复或延迟恢复、腹胀，时刻提醒主管或当班医生患者的腹部恢复动态。本组一例患者术后出现异常腹胀，不断通知和提醒医生后，发现由腹腔大出血所致，立即进行第二次手术止血治疗。

2.3 引流管的观察与护理

胰十二指肠切除术后的一个特点就是各种引流管的护理。术后放置引流管是诊断和防治各种吻合口瘘、腹腔感染、腹腔内出血的重要手段。一般常规置有胃管、空肠造瘘管、T 管、胆肠、胰肠、胃肠吻合口引流管、导尿管等，务必要保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠，并妥善固定，避免脱出位移；严密无菌操作，防止发生腹腔感染。每班注意观察引流液的颜色，性质，量。每天更换引流袋并认真记录24 h 引流量。如出现引流液突然增多，颜色异常、引流管堵塞、脱管或引流管周围外渗、皮肤红肿发炎等情况应立即通知医生并及时处理。

2.3.1 T 管的护理 消化道重建时，均放置T 型引流管，不仅对胆肠吻合口起支架作用，同时又对胆道及吻合处的肠管起引流作用。要定时挤捏，从近心端向远心端挤捏；术后24 小时内引流量约300～500 mL，恢复进食后，每日可有600～700 mL，以后逐渐减少至每日200 mL 左右，术后1～2 天胆汁的颜色呈黄褐色浑浊状，以后逐渐加深，清亮。如发现胆肠引流管引流量突然减少，腹腔引流管内含胆汁，腹部切口处有胆汁样液体渗出，考虑可能并发胆漏；若T 管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后16～25 天，试行夹管1～2 天，夹管期间应注意观察病人有无发热，腹痛，黄疸等症状，拔管前均行胆肠造影，如造影无异常发现，在持续开放T 管24 小时充分引流造影剂后，再行试夹管2～3 天，病人仍无不适时即可拔管。

2.3.2 腹腔引流管的护理 腹腔一般会停留胆肠、胰肠、胃肠吻合口引流管，放置在胆肠吻合口旁和胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘、胆漏和吻合口出血的重要窗口。如果消化道重建，一般会在胃肠吻合口旁放置引流管。腹腔引流管妥善固定腹腔引流管，定时自体侧向外挤压，避免引流管受压扭曲、脱出及折断，保证引流通畅，每天更换引流袋，并注意无菌操作，更换体位应注意始终保持引流管口位置高于引流袋，防止逆行感染。注意观察引流液的颜色、性质、量，若有异常及时处理，如腹腔引流液量大于100 mL/h，颜色鲜红，首先应考虑为腹腔出血的可能。术后24 小时引流液多呈血性，量100～300 mL/d，以后逐日减少，颜色逐渐变淡。若引流量增加，引流出无色絮状物或清亮液，病人主诉腹痛、腹胀、发热等，急查腹腔引流液淀粉酶，淀粉酶升高表明有胰瘘形成。本组中一例胰瘘患者，因及时发现引流液淀粉酶升高急剧，及时处理。若引流出胆汁样液，表明有胆瘘形成可能，急查引流液胆红素。

2.3.3 空肠造瘘管 空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。一般术后第5～7 d 肠蠕动逐渐恢复，可遵医嘱予0.9%氯化钠或者5%葡萄糖盐水经空肠造瘘管恒速缓慢滴注，滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，如百普素、安素等，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。给予肠内营养剂的患者，要定时Q4h 用温开水20 mL预冲空肠造瘘管，避免管道阻塞。病人应取半卧位或床头摇高30°～60°，肠内营养输注要求［5］，按静脉输液标准无菌操作，肠内营养管每24 h更换1次，每瓶营养液（500 mL）输注时间不超过8 h；营养液开启后马上使用，如暂不输注，需置于4℃冰箱内保存，并在24 h 内使用［6］。肠蠕动欠佳者适当给予新洛钠分散片5 mg 或者整肠生500 mg，空肠造瘘管入，一日3 次。

2.3.4 胃管 应妥善固定胃管，保持引流通畅，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。一旦胃管脱出，再插胃管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。保持有效的在负压引流状态，及时更换引流袋，以免影响引流效果。一般病人术后1～2 d 胃管内容物为少量咖啡样或暗红色液体，逐渐代之为暗绿色液体，持续5～7 d，待肠鸣音恢复后可拔除胃管，进食全流食。

对于胃管脱出，如果手术3 天内脱出，最好再次插入，若3 天后脱出，可根据患者实际情况重置胃管。本组1 例术后第4 天，患者不慎自行拔出胃管，即予密切观察腹部体征，及有无恶心呕吐，有无腹痛腹胀，由于未出现上述不适，未予重置胃管。

2.3.5 尿管的护理 保证尿管引流通畅，及时倾倒尿液，会阴擦洗Bid，预防泌尿系感染、记录每班和24 h 总尿量，术后第2 天开始夹闭尿管间断开放，训练膀胱功能。一般术后第3、4 天均可拔除尿管，以减少泌尿系通感染。

做法：1.先将面粉过罗，加30～35℃的水、鸡蛋、盐和成面团，当面团揉均匀后，饧放 30～40 min。

2.4 术后并发症的观察及护理

2.4.1 出血 早期出血易发生在在术后1～2 d，晚期在术后1～2 周，常伴有有黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍，术后易出血且出血的原因复杂多样［6］。因此，术后严密观察生命体征、中心静脉压的同时，注意切口敷料有无渗血及各引流管的引流量、颜色及性状。对已拔除胃管的病人，要注意观察病人有无呕或者排血黑便，若病人出现心悸、气短、烦躁等症状，并有生命体征改变（如心率加快，脉压减小，血压下降等），抽血查血常规有血色素下降明显，出现少尿等，同时伴有急剧腹胀，提示出血最大，应立即通知医生，遵医嘱立即给予止血药物并建立静脉通路，迅速补充血容量，输血治疗，严密监测生命体征。保守治疗无效后应做好再次手术的准备。本组1 例术后第2 天出现腹腔大出血，给予再次手术止血，手术发现是血管结扎线脱落所致，术中清除腹腔积血3500 mL，术中大量输血，使用凝血因子，再次手术后恢复良好。术后大出血来势凶猛，因此，密切观察，尽早发现出血是关键。

2.4.2 胰漏、胆漏 胆漏定义为引流液中胆汁的存在持续到术后第4 天，胰漏定义为术后3 天或之后的任何引流液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶活性高 3 倍［7，8］。术后观察 T 管引流液的量，性质及颜色，定时挤捏引流管，保持T 管引流通畅，避免堵塞。密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疽及腹膜刺激征情况，若出现激烈腹痛，T 管引流明显减少，腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液，胆红素升高等。即考虑胆漏的发生。一旦胆瘘发生应协助医生在B 超或CT 定位下行腹腔穿刺或置管引流，动态观察腹腔积液范围及量。

一旦发生胰漏、胆漏，腹腔引流管持续予生理盐水低压冲洗，并持续接低负压吸引，维持负压在0.02 kPa 之间。避免负压过大损伤腹腔内脏。保持胰液引流通畅，以防止胰液积存于腹膜腔内或外溢至切口及瘘口周围皮肤，引起组织的消化及糜烂，每班要注意观察引流液的量，颜色以及性质，注意出入平衡。准确记录24 h 总冲洗出入量。引流管周围的皮肤要保持干燥，防止引流液外渗导致皮肤糜烂，用氧化锌搽剂或者造口粉外涂引流管口周围皮肤，用凡士林纱布衬垫引流管口周围，渗出液较多时引流管口周围予安放康乐保Mc2000 造口袋收集渗出液（康乐保（中国）医疗用品有限公司生产），防止渗出液对皮肤的刺激，同时可减少引流管口敷料潮湿而引起感染［14］。遵医嘱给予生长抑素9 mg+0.9%NaCl 100 mL，静脉滴注或者善宁1.2 mg+0.9% NaCl 100 mL，静脉滴注，各维持24小时，以抑制胰腺分泌。采用全静脉内营养，以补充营养、水分与电解质，监测引流液淀粉酶及各个脏器功能。本组该例患者经治疗2 周后该例患者治疗后痊愈出院。本组无出现胆漏病例。

2.4.3 感染 术后护理人员各项操作应严格执行无菌要求，协助患者采取半卧位，以利于引流，保持引流通畅，避免引流管的受压、扭曲更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口敷料干燥。另外，为防止切口感染术前可预防性应用抗生素，术后给予足量合理抗菌素预防感染。一旦出现腹腔感染，积极抗感，定时以离心反向挤捏引流管，始终保持引流袋的位置低于引流管口的位置，防止逆行感染，染治疗，加强营养支持，根据引流液培养结果选择敏感抗生素。

2.4.4 血糖异常 控制血糖在7.2～8.9 mmol/L、尿糖（+）～（-）范围内，但要避免胰岛素过量。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖，控制血糖在适当水平。本组1 例出血高血糖，术后3 h 指尖血糖高达24.3 mmol/L，即予胰岛素8 U iv 后，再用0.9%NaCl 39 mL+胰岛素40 U 持续静脉微泵以8 U/h 开始，q1h 监测指尖血糖，根据指尖血糖调整微泵速度，再调整TPN 胰岛素比例。直至血糖平稳。

2.5 心理护理

由于癌症本身已给病人及家属的身体和心理造成较大的痛苦，再加上手术的复杂性、危险性高，更使病人及家属顾虑重重，产生焦虑。因此，术前护士应详细告知病人和家属手术方式，术后如何护理，术后各引流管对手术成功的重要性及注意事项，以及保持良好的心理状态对术后恢复的重要性，告知我科做这类手术的成功病例，增加病人及家属的信心，增强病人的心理承受能力。其次可安排这类手术的病友与病人和家属进行互相沟通，学习，多鼓励患者树立起战胜疾病的信心。另外，由于术后各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，多倾听患者的主诉，向患者及其家属讲明手术留置引流管的重要性，教会家属及患者引流管的保护方法，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。

3 结 果

本组46 例行胰十二指肠切除的患者通过我科护士全面的护理，33 例无发生任何并发症，治愈出院。而另外12 例，其中发生胰瘘7 例，高血糖1 例，术后第4 天非计划性拔出胃管1 例，术后第3 天出血再次手术3 例，肺炎2 例，其中1 例因合并多种基础疾病，放弃治疗。其他12 例发生并发症的患者经过进一步治疗，好转出院。

4 结 论

胰腺癌是一种非常致命的恶性肿瘤，患者有限的治疗选择就是进行胰十二指肠的大手术，术后并发症高，常导致使患者的生活质量非常差。危重病护理人员是护理这些患者的一线人员，如何确保患者保持一个安全、积极的治疗过程是一个挑战，护理护士必须具有护理胰腺癌切除术后的病人的经验和相关知识［9，10］。术后住院期间，重症护理护士与患者相处的时间比医生长，有责任了解胰腺癌以及胰腺切除术对患者的影响，如胰腺切除术如何影响内分泌和胃肠系统的病理生理学，评估并发症，有效保证致命并发症的早期诊断和治疗［11］。护士还须具有知识能够就胰腺切除术后的预期情况向病人提供咨询，患者在胰腺切除术后都有患上永久性糖尿病的风险并了解什么是糖尿病，以及糖尿病如何影响患者的生活质量，对患者最有利［11］。

表2 46 例实施胰十二指肠切除术患者护理工作量

尽管胰十二指肠切除手术的效果或者患者能否顺利康复与患者的自身条件和精湛的手术操作技能密不可分，但良好的围手术期护理总是与其相伴的。规范和严谨的护理制度是完成一个手术治疗过程的关键。作者认为，一要重视基础护理，通过制定一个切实可行的整体护理计划，术前提前干预进行针对性的心理护理和术前指导，由于疾病复杂，进行整体护理质量要求较高，干预次数多、花费时间长。二要具有术后严密细致地观察患者病情变化的经验，特别要重视各引流管的观察和护理，做好引流管的观察及护理，对术后并发症的观察，特别是对胰瘘、胆瘘、出血、感染等重要并发症的观察，做至及早发现及早汇报病情变化，提供给医生准确的资料，达至尽早采取有效的措施，对患者的康复和预后有非常重要。

总之，患者行胰十二指肠手术所涉及范围广，手术时间长，同时因病致其心理上脆弱，加之术后并发症发生率高、住院时间长，对患者进行心理干预在内的个性化循证护理，加强基础护理、营养护理，康复护理等综合护理是非常重要的，促进了患者的康复，增加了疗效，减轻了患者的痛苦，提高了护理质量。