足弓破坏法医临床鉴定的理论与实践

杨秀乔 徐静涛

1.广东清竹司法鉴定所，广东 中山 528400；

2.南方医科大学司法鉴定中心，广东 广州 510080

《人体损伤致残程度分级》标准是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的并自2017年1月1日开始正式施行。该标准针对足弓损伤所涉及的伤残等级划分为四个。广东省司法鉴定协会于2018年12月发布的《＜人体损伤致残程度分级＞在交通事故伤残程度评定中的适用指南》，主要针对自2019年1月1日起因交通事故损伤后，需依据《人体损伤致残程度分级》标准评定伤残等级进行了细化与补充条款。依据上述两个标准与足弓伤残相关的条款，本文旨在对法医临床工作中遇到的关于足弓破坏伤残鉴定常见问题进行了总结及讨论。

一、足弓结构及其作用

足弓是足部在脚底处向上凸起的拱形结构，主要由足部各跗骨、跖骨及其相关关节、韧带及软组织相连组成。足弓分为内侧纵弓、外侧纵弓及横弓［1］。跟骨、距骨、足舟骨、第1-3块楔骨和第1-3跖骨及籽骨构成内侧纵弓，位于足部内侧缘。跟骨、骰骨及第4-5跖骨构成外侧纵弓，位于足的外侧缘。横弓则由骰骨、第1-3楔骨及跖骨后缘构成［2-3］。内侧纵弓最高点为距骨头，曲度大，弓型较外侧纵弓高，由跟舟跖侧韧带、跖腱膜、足底的内在肌、拇长屈肌、趾长屈肌及胫内后肌维持，此弓弹性强，具有缓冲震荡的作用，是足的动力部分。外侧纵弓弓型浅，顶点为骰骨，由腓骨长肌、小趾的肌群、跖前韧带及跟骰跖侧韧带等组织对外侧纵弓结构进行维持。维持身体的直立是外侧纵弓功能，其特点为曲度小，缺少弹性但足够强固，有利于保持稳定。横弓在足非负重状态下存在，弓最高点位于中间楔骨［3］。

足弓通过缓冲人体行动时产生的震动及增强其直立行走稳定性，以保护足底的血管、神经及足以上的肢体关节及内脏等器官。

（一）足弓结构角度及测量

足弓结构角度测量方法如下：

内侧纵弓角：跟骨最低点与距骨头最低点连线和距骨头最低点至第一跖骨远端最低点连线所交向下的角，正常参考范围为113°-130°。内侧纵弓角用于反映内侧纵弓。

外侧纵弓角：跟骰关节最低点至第五跖骨远端最低点连线与跟骨最低点至跟骰关节最低点连线所形成向下的夹角，正常参考范围为130°-150°。外侧纵弓角反映外侧纵弓。

前弓角：第一跖䂤关节最低点至第一跖骨远端最低点连线与第一跖骨远端最低点至跟骨最低点连线前端的夹角，正常范围为＞13°。后弓角：跟骰关节最低点至跟骨最低点连线与第五跖骨头至跟骨最低点连线后端形成的夹角，正常值应＞16°。前弓角及后弓角均用于反映横弓结构。

扁平足（平足）指的是正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷。扁平足患者内侧纵弓、外侧纵弓较正常角度增大，后弓角及前弓角较正常角度减少，而高弓足患者则与扁平足足弓结构及角度恰好相反。

二、法医临床学鉴定及检查方法

（一）足弓损伤基础

法医临床学伤残评定的前提是伤者具有明确的损伤基础，鉴定原则是基于伤者损伤治疗后果或者结局为依据的。

足部损伤多为直接暴力（如交通事故或重物撞击）或间接暴力（如高坠伤等）导致，导致足弓结构破坏的损伤基础须涉及维持足弓静态功能的器质性损伤，包括骨、关节、韧带扥等［4］。在进行法医临床司法鉴定时，需要全面了解伤情、严格审查送检材料，对被鉴定人进行体格检查和影像学检查后，方可做出鉴定结论。针对足部损伤的伤残评定，鉴定人应首先了解足部损伤的致伤工具、致伤方式等，其次需要结合病历资料所记载受伤当时的临床表现、治疗经过及影像学检查动态变化情况，再观察、测量及比较伤者双足外观形态，另外还须了解伤者有无先天性或遗传性扁平足及有无足部外伤史等情况［5］。

（二）足弓结构的影像学检查

足损伤致跟、跗、跖骨等足弓结构组成的骨折愈合后，足弓X线测量值异常（不在临床医足弓正常参考值范围以内且与健侧存在明显差异）或/和维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），为《人体损伤致残程度分级》标准所称的足弓结构破坏［6］。因此，目前法医临床学判断足弓结构是否破坏主要依靠X线测量法。X线片拍摄采用负重位时水平侧位X线摄取法，摄片方法：伤者站立，膝关节应自然伸展，双足并拢，体重应该平均分配到双足，X线束水平侧向投照，中心线对准外弓顶点［6］。

损伤致足弓结构破坏可表现为损伤后扁平足及损伤后高弓足等。足纵弓塌陷多为足跗骨、足跖骨骨折或相关软组织损伤所致，表现为以足纵弓角（内侧纵弓角、外侧纵弓角）X线测量角度值＞临床正常参考值，足纵弓塌陷多导致损伤后扁平足。而足跗骨、足跖骨及相关软组织损伤后挛缩致足纵弓上升为损伤后高弓足，X线表现为足纵弓角（内侧纵弓角、外侧纵弓角）X线测量角度值＜临床正常参考值。前弓角/后弓角＜正常参考值的限值为足损伤后前/后弓角破坏［5］。

（三）法医临床学评定标准

《人体损伤致残程度分级》将足弓结构破坏分为部分破坏及完全破坏，并划分为十级、九级、八级和七级伤残。具体条款分别为：（5.10.6.18）一足足弓结构部分破坏；（5.9.6.14）双足足弓结构部分破坏；一足足弓结构完全破坏；（5.8.6.12）一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构部分破坏；（5.7.6.6）双足足弓结构完全破坏。足弓相应结构部分破坏，即指内侧纵弓、外侧纵弓及横弓X线测量的内侧纵弓角、外侧纵弓角和前弓角/后弓角中任一角度不在相应临床学正常参考值范围内。足弓结构完全破坏表现为以上三个足弓结构角度均不在各自正常参考值范围内［7］。

《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD010306-2014）强调足弓测量须遵循影像学认定原则，即足弓测量及足弓破坏的认定前须行双侧足弓对照摄片。一侧足部损伤后，需要与健侧比对，同时结合临床正常参考值以判断其破坏程度。若双足均损伤，则须与临床正常参考值进行比较以判断双足足弓破坏程度［8］。

广东省司法鉴定协会发布的《＜人体损伤致残程度分级＞在交通事故伤残程度评定中的适用指南》中对《人体损伤致残程度分级》标准的伤残程度评定进行了细化与补充条款。其中，依据条款（3.2.12）“三条以上跖骨骨折存在畸形愈合”同时比照《人体损伤致残程度分级》（5.10.6.18）“一足足弓结构部分破坏”之规定，伤者若因交通事故致足部损伤，测量足弓弓角未见异常，但遗留三根以上跖骨骨折畸形愈合的情况，可按照该条款评定为十级伤残。

三、讨论

足弓受伤及后遗症可对伤者生活及身心健康造成很大的影响，部分伤者甚至存在足部损毁严重导致无法行走等问题。

法医临床学司法鉴定实践中，先天性扁平足伤者在足部损伤后，双侧足弓结构角度测量值均不在正常参考值范围内。若一侧足弓损伤时，可参照对侧（即健侧）足弓数据进行判断足弓破坏程度。双侧足弓损伤时，因伤者先天性扁平足足弓结构角度未知，若参考正常值判断足弓破坏程度则存在争议。故本文认为，标准应进一步细化说明先天性扁平足伤者在双足均受损伤时，在无法获取其受伤前足弓结构角度的情况下，足弓伤残等级应如何判断评定。足弓结构破坏是法医临床司法鉴定的难点，足弓损伤致足弓破坏仍需进研究以进一步保障受害方的权益。

广东省司法鉴定协会发布的《＜人体损伤致残程度分级＞在交通事故伤残程度评定中的适用指南》中对《人体损伤致残程度分级》标准的伤残程度评定进行了细化与补充条款。其中，按照条款（3.2.12）“三条以上跖骨骨折存在畸形愈合”比照《人体损伤致残程度分级》（5.10.6.18）“一足足弓结构部分破坏”之规定，伤者若因交通事故致足部损伤，测量足弓结构弓角未见异常，但遗留三根以上跖骨骨折畸形愈合的情况，可按照该条款评定为十级伤残。

该指南参考比照《人体损伤致残程度分级》标准条款并进行了细化及补充，使得足弓损伤的伤残程度评定不再单一通过足弓结构角度进行判断，更重视伤者致足弓损伤的病理基础，具有一定的可操作性，对各地法医临床学关于足部损伤的进行伤残鉴定也具有一定的参考意义。

伤残标准条款的规定，对司法鉴定结果的评定起着指引性及决定性作用。我国现行有效的人体损伤致残程度标准较多，《人体损伤致残程度分级》标准的颁布切实提高了司法鉴定科学化和规范化水平，但部分标准条款的鉴定要点和难点阐述得较为笼统，仍需要进一步的修改完善。