胸水转移性Ⅱ型乳头状肾细胞癌1例

兰智华，马 昕，张小丽，周 飞，赵 强，贺荣芳

患者男性，83岁，因胸闷及呼吸短促2周入院。CT示左胸腔大量积液及左肺局灶肺不张(图1)。影像学示左肾见一大小10 cm×12 cm不均质的肿物，伴大片出血、坏死。CT诊断为囊性病变，考虑恶性肿瘤；左侧胸腔积液及肺不张。为缓解症状，行左侧胸腔穿刺，取胸水送生化检查。胸水CEA为24 ng/mL，胸水LDH为562 U/L。细菌培养未见阳性菌。

图1 胸部CT示左胸腔大量胸水 图2 液基细胞涂片中大量乳头状簇集状排列的肿瘤细胞 图3 细胞块中部分肿瘤细胞可见透亮的胞质 图4 肿瘤细胞中CK7呈强阳性，EnVision法

病理检查送检300 mL血性浑浊胸水，经液基细胞学制片，低倍镜下可见大量乳头状排列的肿瘤细胞(图2)；在高倍镜下可见肿瘤细胞拥挤重叠并显示小核仁，微调细准焦螺旋显示三维立体结构——不同层面显示清晰的细胞图像。将剩余的液体离心收集细胞制作细胞蜡块，切片后行HE染色，镜下肿瘤细胞呈乳头状簇集状排列，中间的薄壁血管结构不清晰；在高倍镜下见肿瘤细胞胞质嗜酸红染，部分胞质透明(图3)。细胞核膜不规则，有小核仁。免疫表型：肿瘤细胞vimentin、CK7(图4)、P504s、PAX8均呈阳性，CD117、CD10、TFE-3、TTF-1、Napsin A、GATA3均呈阴性。

病理诊断：胸水转移性Ⅱ型乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)。

讨论PRCC占成人肾细胞癌的15%～20%，其发病率仅次于透明细胞癌，但预后优于肾透明细胞癌[1]，WHO(2016)泌尿系统分类中，PRCC分为两种亚型[2]。肾细胞癌继发的恶性胸腔积液非常罕见，大多数为转移性透明细胞癌[3]。转移性肾嫌色细胞癌的报道较少[4-5]，国内外文献尚无在原发灶病理的情况下于胸腔积液中检测到转移性PRCC的报道。本实验率先报道1例转移性Ⅱ型PRCC的恶性胸腔积液，应引起重视。

PRCC于1976年被正式报道[6]，在1997年又被分为两个亚型[7]，Ⅰ型PRCC比Ⅱ型PRCC有更好的预后。Ⅰ型PRCC肿瘤体积偏小，镜下可见围绕乳头单层细胞排列，细胞胞质少而淡染。Ⅱ型PRCC肿瘤体积较大，细胞有嗜酸性胞质，核异型性大，呈假复层围绕乳头核心排列[8]。2008年Kunju等[9]报道PRCC的新亚型，其不同于Ⅰ型，拥有嗜酸性胞质；也不同于Ⅱ型，细胞不拥挤也未呈复层排列。其细胞核归入FuhrmanⅠ或Ⅱ级，属于低级别核。该型肿瘤预后良好，其最近被认定为Ⅳ型PRCC(org)，并发现ABCC2及GATA3在Ⅳ型PRCC(org)中呈强阳性[10]。 2017年，Ⅲ型PRCC作为与Ⅱ型PRCC临床行为相似的新亚型被提出。Ⅲ型PRCC由中等大小的肿瘤细胞组成，细胞呈单层围绕乳头核心，同时具有嗜酸性胞质。ABCC2在Ⅲ型PRCC中呈弱阳性，而ABCC2及GATA3在Ⅰ型PRCC中均阴性[10]。

本例患者因“胸闷及呼吸短促”为首发症状入院。CT示左胸腔大量胸腔积液及左肾囊性肿块，CT诊断考虑肾囊性恶性肿瘤。胸腔积液是否为肿瘤性并未明确。细胞病理显示大量肿瘤细胞成乳头状及团簇状排列。细胞之间有拥挤与重叠。在高倍下可见小核仁。这些细胞的形态与肺乳头状腺癌不同。细胞块HE染色显示细胞胞质嗜伊红，也有部分细胞胞质透明，应首先考虑肾来源的上皮源性肿瘤，从形态学上尚不能明确是何种类型肾细胞癌。免疫细胞化学示vimentin、CKpan及PAX8均强阳性，提示为转移性肾细胞癌。CK7与P504s呈强阳性，排除了肾透明细胞癌与嫌色细胞癌。本例根据形态学特征与免疫表型符合Ⅱ型PRCC。

鉴别诊断：(1)肾透明细胞癌，细胞蜡块HE染色显示肿瘤有一部分胞质透明，围绕薄壁血管，与肾透明细胞癌相似。本例影像学显示囊性肿物，有大量坏死，液基细胞学示大部分肿瘤细胞呈乳头状生长，且免疫细胞化学示CK7与P504s均强阳性，CD10阴性。肾透明细胞癌多为实性，癌细胞中CD10阳性，可排除肾透明细胞癌。(2)肾嫌色细胞癌，本例有一部分细胞核发皱，似有核周空晕，与嫌色细胞癌相似。本例影像学示肾脏不均质肿物，而肾嫌色细胞癌多为均质肿物。肾嫌色细胞癌CD117阳性，故排除肾嫌色细胞癌。(3)透明细胞PRCC，本例可见乳头状结构及胞质透亮细胞；但透明细胞PRCC肿瘤体积较小，尚未有转移报道，且P504s阴性[11]，故排除诊断。(4)肺来源的腺癌，大部分恶性胸腔积液病因为肺转移性腺癌。肺癌细胞异质性强，尽管形态上本例肿瘤细胞呈假复层围绕乳头，与肺腺癌常见形态不同；但仍需行免疫细胞化学检查加以鉴别。本例免疫组化标记TTF-1与Napsin A均阴性，予排除转移性肺腺癌。(5)其它类型PRCC，Ⅰ型PRCC与Ⅳ型PRCC(org)肿瘤细胞较小，大多为Furhman Ⅰ级或Ⅱ级。肿瘤细胞围绕乳头呈单层排列，故排除诊断。Ⅲ型PRCC形态学与Ⅱ型PRCC较相近，有嗜酸性或透明胞质，胞核多为FurhmanⅡ或Ⅲ级；但细胞主要以单层分布于乳头上。本例细胞呈复层分布，故排除诊断。

转移性肾细胞癌导致的恶性胸水占恶性胸腔积液病例的1%～2%，临床不但非常少见，胸水细胞中的转移性肾细胞癌缺乏明确的组织结构，而且胞质嗜酸与透明的细胞交错存在。WHO(2016)泌尿系统分类中又引入几种新类型，因此即使有临床肾脏占位病史的提示，在无原发灶病理的情况下，凭液基细胞学以及细胞HE形态对转移性肾细胞癌进行分型仍有困难。因此，必须借助细胞沉淀行免疫细胞化学分析，只有明确分型才有助于患者进一步的靶向治疗。