剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗的临床体会

郑丽琴 刘佩秀 李汇 侯晓芬 柴新燕

( 大同市第一人民医院 山西 大同 037000)

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种罕见的 、威胁患者生命的特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一,近年来，由于国内剖宫产率居高不下，此病的发病率呈上升趋势[1]。CSP 治疗方法多样，目前此病仍然没有统一的治疗方案。本文回顾性分析我院25 例CSP 患者的临床诊断及治疗等资料，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的25 例剖宫产术后切口瘢痕妊娠患者作为研究对象，收集患者临床资料进行回顾性分析。25 例患者均在我院治疗，临床资料完整。发病年龄21～43 岁，平均年龄为28.20±11.36 岁，孕1 ～5 次，产1 ～3 次，平均孕次3.38 次，平均产次1.28 次。25 例患者剖宫产次数为1～2 次，剖宫产距本次妊娠间隔时间为12 月～8 年，平均为3.25年。

所有患者均有长短不一的停经史，停经时间为39 ～63天，19 例患者有停经后阴道出血史，出血时间为3 天～25 天，6 例患者无明显临床症状。所有患者均有血清绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，βHCG 为2523.62-114310.90mIU/ml，且均行超声检查确诊。B 超均考虑宫腔下段剖宫产切口处见大小不等妊娠囊，大者为5.2×3.6×2.6cm 大小，见胎心、胎芽，小者为2.3×2.0×1.5c m 大小，未见胎心及胎芽。瘢痕切口处肌层厚度为0.1 ～0.35c m。其中有3 例患者于妊娠囊上方见大小不等液暗，大者可达5×4.5c m，考虑为宫腔积血。

1.2 治疗方法

所有患者均给予手术治疗。16 例患者行超声引导下甲氨蝶呤介入治疗后5 ～7 天行清宫术，其中9 例行超声监视下清宫术，7 例行宫腔镜下妊娠物清除术。另9 例患者行高强度聚焦超声（HIFU）治疗后24 ～48 小时内行宫腔镜下妊娠物清除术。

超声引导下甲氨蝶呤介入治疗方法为：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后，铺无菌单，将阴道超声探头连接穿刺针鞘管后置入阴道内，在超声引导下穿刺针进入鞘管后通过宫颈管进入宫腔内妊娠囊部位，多次抽吸、破坏妊娠囊组织，使妊娠囊存在胎心者胎心消失，随后将甲氨蝶呤生理盐水部分注入妊娠囊内，部分注入剖宫产切口瘢痕肌层内以降低妊娠囊活性及剖宫产瘢痕部位血供。甲氨蝶呤用量按每平方米体表面积50mg 计算用量。

高强度聚焦超声（HIFU）治疗方案：患者取平卧位，高强度聚焦超声对准剖宫产瘢痕妊娠部位多层面进行海扶治疗，治疗时间为30 分～60 分钟。

超声监视下清宫术：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，充分暴露术野。扩张宫颈口，B 超监护下吸管小心吸刮宫腔内妊娠囊，超声检测下无明显残留时暂停操作。

宫腔镜下妊娠组织物清除术：将宫腔镜缓慢置入宫腔内，逐步电切病灶。宫腔镜电切术操作过程中使用床旁彩超监测，预防病灶位置太深而导致子宫穿孔，逐步切除妊娠病灶并送病理学检查。

2.结果

16 例行超声引导下甲氨蝶呤介入治疗患者中，有9 例行超声监视下清宫术，术中出血均不多，其中8 例患者清宫术后血HCG 下降明显出院，1 例患者清宫术后血HCG 下降不理想，再次行超声检查考虑瘢痕部位仍有残留，随后行宫腔镜下残留组织物电切清除术；另7 例行宫腔镜下妊娠组织物清除术者术后血HCG均下降明显出院。9 例行高强度聚焦超声治疗患者中24 ～48 小时内行宫腔镜下妊娠物清除术，术中出血不多，术后血HCG 下降明显出院。术后随访25 例患者出院后2 ～4 周血HCG 均降至正常范围。

3.讨论

子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠为罕见异位妊娠，发生率较低，但危害极大。如果患者未能得到早诊断及恰当处理，可引起严重出血，甚至可能需切除子宫，严重威胁患者生命安全，给妇女造成严重的身心损害。如果CSP 患者继续妊娠到中晚期，则可能发生胎盘植入，腹腔妊娠、子宫破裂及大出血的风险大大增加[2]。因此对于CSP 更好的认识极为重要。

CSP 病因至今不明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植潜力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床[1]。CSP 患者临床表现不一，多表现为停经后不规则阴道流血,伴或不伴腹痛，亦可以无明显症状，仅于常规检查中发现。本研究中25 例患者中，有19 例患者有停经后阴道出血症状，6 例患者无明显症状，所有患者无明显下腹痛症状。若孕囊种植在肌壁间或向浆膜层突出,则子宫压痛明显[3]。在临床上常常将CSP 误诊为不全流产、难免流产或者宫颈妊娠，而接受相应的治疗，也可能会被当做正常宫内早期妊娠而行人工流产，这就会导致大出血或流产后反复出血，甚至失血性休克，危及生命的情况发生。CSP患者均有血HCG升高,血HCG 升高程度不一，而经阴道超声检查是诊断CSP 的主要手段。经阴道超声检查可显示妊娠囊内及周边血流信号，了解剖宫产瘢痕部位的血流情况。其图像[1]为：（1）宫腔内或宫颈管内无妊娠囊；（2）妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或混合性回声包块；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱壁之间的肌层明显变薄，甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。本研究中所有患者瘢痕部位肌层菲薄，妊娠囊位于剖宫产瘢痕部位，符合剖宫产瘢痕部位妊娠诊断。

由于大多数CSP 预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠。治疗目的是杀死胚胎，降低滋养细胞活性并清除宫腔内妊娠组织，减少子宫破裂、大出血等危及生命的风险的发生，尽量保留患者的生育功能。对于其诊治方案，尚缺乏统一的临床指南，需结合患者的临床症状、血HCG 水平、B 超提示瘢痕部位肌层厚度、瘢痕部位血流情况、患者自身意愿等多方面情况进行综合考虑，制定个体化治疗方案。治疗方案多包括药物治疗和手术治疗。首选药物是甲氨蝶呤，而手术方法包括超声监视下清宫术，宫腔镜下CSP 妊娠物清除术。而近年来也有研究认为采用 HIFU 联合宫腔镜清宫术治疗CSP 患者,具有创伤小、安全性高等优势，且治疗效果显著，值得推广[4]。另有学者[5]认为HIFU 联合宫腔镜下清宫术治疗妊娠早期、最大径≤8cm 孕囊型CSP 是安全、有效的，HIFU 治疗可明显减少瘢痕部位血供，进而可以减少清宫操作时出血量，降低大出血风险，可作为临床孕囊型CSP 可供选择的保守治疗方式之一。HIFU 治疗机制是将高强度超声能量作用于妊娠囊及周边血管，局部产生瞬态高温，利用高强度超声波高温作用、机械作用及空化效应，使其出现凝固性坏死，从而达到有效治疗目的。而机械效应和热效应使血管收缩，随着辐照时间延长，血管内膜发生凝固性坏死，内皮细胞脱落，暴露出血管弹性膜，继而起动机体的内、外源性凝血机制，减少血流强度[6]。而超声造影中微泡增强剂能明确显示微小血管的灌注情况，通过进入远端的毛细血管，显示常规超声难于分辨的血流信号，反应妊娠囊周围血供情况，进而了解术前、术后病灶处血供情况[7-8]。宫腔镜目前在临床上应用较为广泛,其优势显著，其创伤小、出血量少、术后康复快,在CSP 的治疗中，可有效减少清宫术中出血量，降低宫腔残留的可能性，其效果显著优于B 超监护下清宫术。本研究中9 例患者行HIFU 治疗后再行宫腔镜下妊娠组织物清除术效果较好，术中出血量少，说明HIFU 在CSP 治疗中作用较大。另在本研究中也有一例患者行B 超监护下清宫术后效果欠佳，再行宫腔镜下残留组织物清除术清除残留组织，显示宫腔镜更能直观观察剖宫产瘢痕部位妊娠物残留情况，并有利于直视下直接清除残留组织。而腹腔镜主要用于治疗包块较大，B 超提示包块处血供丰富，且妊娠囊向腹腔和膀胱方向生长的患者，特别是适用于保守治疗或其他治疗方法失败者[9]。但如出现腹腔镜下难以控制的大出血、采取其他方式治疗过程中已经出现 或高度怀疑子宫破裂时，需开腹行妊娠病灶清除及子宫修补术，必要时需行全子宫切除术。

综上所述，停经患者血清绒毛膜促性腺激素增高，剖宫产史结合盆腔B 超检查是诊断CSP 的主要有效方法。采用甲氨蝶呤介入治疗或行高强度聚焦超声治疗可有效减少瘢痕妊娠部位血供，而联合行宫腔镜下妊娠物清除术是一种理想的清除瘢痕部位妊娠物的治疗方式。