从肝郁论治中青年阳痿的学术思想

喻平

（四川省中西医结合医院中医内科 四川 成都 610041）

自1992 年，经有关专家讨论，美国国立卫生院决定用“勃起功能障碍”一词代替”阳萎”一词[1]。男性阴茎勃起与多因素相关，是心理、内分泌、血流动力学、神经系统等相互协调结果。临床上勃起功能障碍可分为器质性勃起功能障碍和心理性勃起功能障碍，其中器质性勃起功能障碍所占比例较高，约在60%～90%，以血管性勃起功能障碍为主，其中动脉型勃起功能障碍占20%～30%，静脉型勃起功能障碍占40%～50%[2]。阳痿的发展历史，历代医家都责于“肾虚”，张景岳则称之为“阴萎”、“阴器不用”等，并以“治肾”为常法。随着时代变迁，阳痿发病年龄逐渐年轻化，许多医家又提出从肝、郁、心脾等论治，因此，摒弃传统片面的医家观念，而从肝郁论治阳痿，作出如下探讨。

1.从肝郁论治阳痿的依据

1.1 阴茎与肝的解剖关系

在《黄帝内经》中明确表述，肝经及其脉络是循行于人体经脉与络脉中前阴的唯一经络。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指……循股阴入毛中，过阴器”。可见，阴茎是厥阴肝经循行部位，阴茎以筋为本，由经筋构成发挥伸缩功能；又因肝主筋，故阴茎与肝之间关系密切，影响其解剖与生理功能[3]。

1.2 阴茎的勃举功能与肝的疏泄功能的关系

肝主舒泄，肝主疏泄，条畅气机，体阴而用阳，肝气郁结是阳痿发病的重要因素。而阴茎的勃起需要气血充盈、濡养，因此阴茎能否正常勃举取决于肝脉气血旺盛和疏泄功能。若肝功正常，肝主藏血，肝血充盈，气机顺畅，疏泄正常，阳气通行，宗筋充盈有度且得养；但若肝疏泄功能异常，则肝血不足，气机郁结，导致经脉瘀阻，阴阳失调，气郁的症状加重，影响血运畅通及肝主筋之功能而致阳痿，亦如《灵枢·经筋篇》云：“足厥阴之筋……结于阴器……其病足大指支内踝之前痛……阴器不用”[4]。此时，即使肝藏血充足，也将因疏泄不及，气机郁结而致血瘀，经脉阻滞，阴茎血液营养不足而引发阳痿，因此，肝的疏泄功能对阴茎的勃举功能起着至关重要的作用。

2.肝郁是阳痿的主要病机

随着现代社会节奏的不断加快以及生活压力的增加，人们的精神常处于高度紧张的状态，长期压抑导致气血失调、精血不足、肝郁气滞，引发阳痿。加上患者气机不畅导致心血瘀阻、情志不佳继而出现勃举功能障碍的症状[5]。男性以血为用、以肝为天，肝主疏泻，主要借助气机的畅通来调和气血，继而保障患者情志正常、心情舒畅。《黄帝内经》云：”肝主筋,筋之不能举者为痿”，可知阳痿之病位并非只有肾，亦可在肝。《金匮翼.胁痛统论》亦认为：“悲哀恼怒,郁伤肝气”，肝主疏泄，调节精神情志活动，若情志刺激易伤肝，情志调节功能丧失障碍致使肝气疏泄不利，影响宗筋功能，导致阳痿。肝气郁结日久会导致血随气滞而为瘀；肝郁克脾，一则气血生化乏源，又可酿湿生痰化热，宗筋弛而痿；因此，肝郁不仅是由肝疏泄不及、影响阴茎功能；且郁久还可影响脏腑功能失调，引成阳痿。同时从发病学理论上看，肝郁不仅是阳痿的病因，也可视为阳痿病理变化的结果，以精神颓废、自信心不足为郁证阳痿的常见表现[6,7]。

3.肝郁阳痿的治疗

3.1 肝郁伴有其他证型治疗

（1）肝郁气结：为肝郁阳痿的典型证型，表现为情志抑郁、少言寡语，丧失性生活的欲望，治宜疏肝活血、解郁法为主，方剂组成：柴胡10g，香附9g、升麻9g、川芎9g，桑皮6g、白蒺藜6g、橘叶6g。（2）肝郁偏热型：常见度仅次于肝郁气结，表现为胸胁灼痛，脉弦数，口干，治宜疏肝清热祛湿，方剂组成：五味子20g、柴胡10g、泽泻10g、生甘草10g、升麻10g、酒黄柏10g，茯苓6g，麻黄根6g，当归梢6g，汉防己6g，龙胆草6g，红花少许。（3）肝郁血瘀：表现为睾丸刺痛、性情急躁、烦闷。由于肝气郁结所致，治宜疏肝散结，调理气血。方剂组成：大麦粉90g、针砂（煅）90g、当归30g、赤芍30g、生地30g、红花30g、木香30g、神曲30g、元胡30g、泽泻30g、川贝母30g、青皮30g、秦艽30g、川芎30g、乌药30g、陈皮30g、枳壳30g、牛膝30g、苏子30g、丹皮30g、地骨皮30g、五加皮30g、麦冬30g、香附30g、山楂30g、木通30g，达到疏肝解郁，通畅气机，健脾护肝之功。（4）肝郁偏寒型：也为寒凝肝脉，表现多数为ED 伴少腹牵引阴囊引痛挛缩或睾丸冷痛坠胀，若受寒则更甚，脉沉弦，舌苔白滑。治宜暖肝温经。方剂组成：茴香（焙）200g，巴戟天（去心）125g，破故纸（炒）125g，川楝子（麸炒）250g，大川乌（用蚌粉250g 同炒，候裂，去蚌粉不用）250g。

3.2 肝郁合并其他脏腑病证的治疗

（1）心肝郁滞型：表现一般为心肝两郁症状，ED 可伴有多梦、健忘、失眠、善太息、心神不宁、易怒、情志不畅、心烦及心悸等症状。治宜宁心安神疏肝之法。方剂组成：神曲90g，山药180g，白芍180g，当归120g，生枣仁120g，白术240g，菟丝子240g，柴胡30g，砂仁30g，橘红30g，甘草30g，菖蒲30g，茯神150g，远志120g，人参60g。（2）肝郁肾虚型：此病证存在肾阳虚与肾阴虚之别。肝郁伴肾阳虚之证，患者表现为ED 不仅伴有肝郁之症状，还可伴有脉沉弦，舌淡胖，五更泻或大便久泻不止，腰膝酸软，精神萎靡，头晕耳鸣。治宜壮阳补虚、解郁疏肝之法。组方为：远志（酒浸）30g，知母30g，肉苁蓉（酒浸）30g，菟丝子（酒浸）30g，巨胜子（炮）30g，破故纸（羊肠煮）120g，葫芦巴120g，川楝子（去皮）120g，小茴香120g，山茱萸45g，鹿茸（炙）45g，陈皮45g，白茯苓45g，五味子45g，莲花蕊45g，韭子（酒浸）45g，穿山甲（炙）45g，山药45g，木通45g，青盐3g，全蝎3g，木香3g，丁香3g，檀香3g，沉香3g，。肝郁伴肾阴虚之证，患者表现为ED 伴有脉弦数，舌红，善太息，咽干颧红，五心烦热，形体消瘦，腰膝酸软，失眠多梦，情志抑郁。治宜滋阴补肾、解郁疏肝之法。组方为：知母15g，黄柏15g，泽泻12g，龙胆草12g，炙甘草12g，柴胡9g，羌活9g，升麻9g。（3）肝郁脾虚型：表现为面色萎黄、浮肿，少气懒言，大便溏薄，腹胀等。治宜健脾疏肝。方可选逍遥散，组方为：柴胡（去苗）30g，白术30g，白芍药30g，白者30g，茯苓（去皮）30g，当归（去苗，锉，微炒）30g，甘草（微炙赤）15g。另外，由于肝郁型ED 的主要病因是情志因素，故临床不仅需给予对证治疗，还需针对病因给予心理行为疗法。目前，临床主要应用的心理疗法包括情志相胜法、移情易性法及启蒙解惑法三种方法，此可适当调节患者的情志，从而起得辅助治疗的功效，有利于ED 患者痊愈[8]。

4.讨论

总而言之，中青年阳痿患者的现象并不少见，且近年来发病率有不断升高的趋势。中医认为，阳痿患者虽以实证居多，但病理机制复杂，证候虚虚实实，因此，在治疗期间，不仅需要对症治疗，同时也因考虑到情志为肝郁型阳痿的主要因素，不可囿于某法某方，而重视病因治疗，实施心理疗法，常用的心理疗法包括移情易性法、认知纠正法、情志相胜法三种，调适患者的情志，并且在治疗时应达到“有是证，用是药”，谨遵中医“辨证论治”原则。有利于病情痊愈。