以骶髂关节炎为首发表现的布鲁氏菌病1 例

陈战瑞

（广西医科大学第一附属医院风湿免疫科 广西 南宁 530021）

布鲁氏菌病是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患的变态反应性疾病[1]，临床表现广泛多样，而其引起的脊柱炎、骶髂关节炎亦见于各种疾病，缺乏特异性，易于漏诊、误诊。本文回顾分析一例布鲁氏菌病患者的临床资料，希望加深临床医生对布鲁氏菌病的认识，做到早诊早治，改善预后。

1.病例资料

患者，男，19 岁，高中学生，2019 年5 月20 日因劳累、受凉后出现左侧臀部疼痛，呈“抽筋样”疼痛，无放射至其他部位，无明显腰痛症状，疼痛晨起时明显，活动后疼痛可缓解，疼痛可忍受，不影响睡眠及日常活动，否认有四肢关节肿胀、活动受限和关节畸形，未予就诊和治疗。5 月28 日无明显诱因下出现畏寒，自觉“发热”，当时未测体温，未予重视；6 月2 日运动后出现畏寒、发热，体温39.6℃，伴头晕、纳差、乏力、夜间盗汗等不适，遂至当地县人民医院急诊科就诊，予药物退热、补液（具体药物不详）等处理，体温可缓慢下降,并降至正常，头晕、纳差、乏力症状明显好转，仍有夜间盗汗、臀部疼痛等不适。6 月12 日出现畏寒、发热，体温峰值达39.8℃，并出现右侧臀部疼痛，性质同左侧，可忍受。因反复发热伴有双侧臀部疼痛，于2019 年6 月27 日至我院门诊就诊，检查白细胞计数8.63×109/L，血红蛋白124g/L，血小板计数356.40×109/L，血沉45mm/h，C 反应蛋白26.6mg/L,免疫球蛋白G 17.20g/L，免疫球蛋白A 1.420g/L，免疫球蛋白M 1.510g/L，补体C30.784g/L，C4 0.485g/L；抗链球菌溶血素O、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体等未见异常；骶髂关节正位片：两侧骶髂关节对应关系正常，骨性关节面稍模糊、骨质密度不均匀增高，关节间隙欠规则，关节周围软组织未见异常。两侧髋关节未见异常。诊断意见：强直性脊柱炎早期改变？请结合临床进一步检查。门诊以“强直性脊柱炎？”收入风湿免疫科，起病以来，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，体重下降约3kg。入院后体格检查：T 39.6℃，R 20 次/分，P 92 次/分，BP 100/68 mmhg，无贫血外貌，巩膜无黄染，结膜无出血表现，全身皮疹（-），皮肤无焦痂，全身浅表淋巴结未触及，心肺腹部检查未见异常，四肢肌肉无压痛，四肢关节无肿胀、压痛和畸形，双下肢无水肿。指地试验无法完成，4 字征（+），直腿抬高试验（-），加强试验（-）。神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞计数6.37×109/L，血红蛋白119g/L，血小板计数406.40×109/L，超敏C-反应蛋白(全程)19.29mg/ L，血沉60mm/h，降钙素原0.084ng/mL，HLA-B27（-）。尿常规、肝功能、肾功能、电解质六项、心肌酶谱、血脂九项、凝血四项、空腹血糖,补体（C3+C4)、CD4/CD8 细胞计数、抗结核抗体、抗核抗体、抗核提取物抗体ENA、抗双链DNA 抗体、抗双链DNA（IgG 型）、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、β2 糖蛋白1 抗体、血清免疫固定电泳、血清铁蛋白未见明显异常。胸片：两肺、心膈平片检查未见异常。骶髂关节MRI：双侧骶髂关节关节面上光整，关节面下见斑片状长T1 长T2 信号，T2 脂肪抑制序列呈高信号，右侧骶髂关节改变明显，其余骶骨和髂骨骨髓未见异常信号改变。关节囊未见积液，周围软组织未见异常。诊断意见：两侧骶髂关节炎，请结合临床除外强直性脊柱炎早期改变。入院后予克林霉素联合五水头孢唑林抗感染、止痛等对症支持治疗，仍然有间断发热和双侧臀部疼痛，伴有活动受限，2019 年7 月5 日外周血培养：培养出布鲁菌。最终诊断：布鲁氏菌病。于2019 年7 月9 日从风湿免疫科转入感染科，予盐酸多西环素联合利福平抗菌治疗，体温正常，双侧臀部疼痛，双侧下肢活动好转，病情稳定出院。出院随防患者无发热，双侧臀部疼痛症状消失，体重恢复至发病前水平。

2.讨论

布鲁氏菌病属于革兰氏阴性胞内寄生菌，人主要通过疤痕和皮肤上的伤口及吸入被污染的空气等感染布鲁氏菌[2]。布鲁氏菌侵入机体后通过淋巴途径传播到血液，再通过血液导致全身感染。目前我国布鲁氏菌病主要疫情发生地为畜牧业地区，患者多为畜牧业从业人员。尤其是与病畜、染菌畜产品接触机会多者发病率高，我国近年来统计，布鲁氏菌病有上升趋势[3]。该病波及范围不断扩大，发病从传统的牧区转向非牧区，从农村转向城市[4]。本例患者为非牧区的长期在校学生，家住农村，考虑感染源可能为家里养的羊等牲畜。

布鲁氏菌病一年四季均可发病，主要是春季开始流行，夏季达高峰，秋季流行趋势开始下降，人对布鲁氏菌病普遍易感，病后有一定的免疫力，无性别差异，主要取决于接触机会多少，有明显的职业性，凡是病畜、染菌畜产品接触机会多者发病率高，牧区和农村居民与牲畜接触频繁，感染机会较多[5]。布鲁氏菌病临床表现多样，该病的潜伏期一般为1 ～3 周，平均2 周。少数患者可长达1 年以上，前驱期，多数病人起病急，没有前驱症状，发病一开始就表现为畏寒、发热、多汗等急性期表现[6]。该病最常见的症状和特征包括关节疼痛、活动受限、腰背痛、乏力、多汗、食欲不振、发热、脾肿大、睾丸炎、神经系统损害和心血管损害等。文献报道布鲁氏菌病可侵犯多个器官和组织，以骨骼肌肉受累常见，骨关节病变主要包括骶髂关节炎、脊柱炎、外周关节炎、骨髓炎和滑膜炎[7]。而其常引起的脊柱炎、骶髂关节炎易被误诊为强直性脊柱炎或脊柱结核等其他疾病。本例患者骶髂关节正位片：两侧骶髂关节对应关系正常，骨性关节面稍模糊、骨质密度不均匀增高，关节间隙欠规则。骶髂关节MRI：双侧骶髂关节关节面上光整，关节面下见斑片状长T1 长T2 信号，T2 脂肪抑制序列呈高信号，右侧骶髂关节改变明显，其余骶骨和髂骨骨髓未见异常信号改变。关节囊未见积液，周围软组织未见异常。从影像学角度，与强直性脊柱炎的MRI早期改变难以鉴别。另一方面，本例患者为青少年男性，临床上有交替的臀部疼痛，疼痛晨起时明显，活动后疼痛可缓解，化验检查超敏C-反应蛋白升高、血沉升高、影像学上有骶髂关节炎改变，临床应考虑强直性脊柱炎的诊断，但纵观临床，强直性脊柱炎较少有高热，HLA-B27 阴性不支持该诊断，最终经实验室血培养阳性而确诊，临床上予以盐酸多西环素联合利福平抗菌治疗，病情好转出院，出院随防患者无发热，双侧臀部疼痛症状消失，患者体重恢复至发病前水平；另一方面从治疗效果的角度，又佐证了诊断的正确。

近年来，由于政府对布鲁氏菌疫情的有效控制，布鲁氏菌病的发病率较低，临床医生对布鲁氏菌的流行特点和规律认识不够，特别是年轻医生对此病的临床诊断不清楚，是误诊的重要原因[8]。为减少布鲁氏菌病误诊的发生应加强基层及三级医院传染科以外其他科室医务人员培训，提高临床医生的思维能力，必须清楚掌握该病的临床表现和注重追问流行病学史，认真体格检查，辅助必要的化验检查。由布鲁氏菌引起的骶髂关节炎给患者带来巨大痛苦及经济压力，若得不到早诊断、早正确治疗，就可能引起关节的退化，严重者丧失劳动能力。因此，早期正确诊断和特异性的治疗很重要，是防止后期的并发症。总之，在非流行地区的关节痛或骨骼肌肉系统疾病的患者，除考虑常见病以外，也注意与布鲁氏菌病的鉴别，避免漏诊、误诊。