骨性锤状指伴远端指间关节掌侧滑脱患者的手术治疗

葛双雷 杨勇 吕振刚 张春晖

作者单位：101149 北京，首都医科大学附属北京潞河医院创伤骨科 ( 葛双雷、吕振刚、张春晖 )；100035 北京积水潭医院手外科 ( 杨勇 )

骨性锤状指 ( mallet fractures ) 是手部常见的骨折类型，多见于轴向作用的暴力造成远端指间关节快速屈曲所致。伤后患者出现手指远节指骨基底部位肿胀，背侧压痛，远端指间关节伸直受限。手指侧位 X 线片可见远节指骨基底背侧骨折，累及关节面。由于骨折块受到伸肌腱终腱的牵拉，骨折块可以出现不同程度的近端移位，部分患者伴有远端指间关节掌侧滑脱[1-3]。对于骨折没有移位的病例，保守治疗效果满意。对于出现骨折明显移位，尤其伴有远端指间关节半脱位的病例，应当手术干预，以获得关节面解剖复位和坚强的内固定，避免远期出现锤状指畸形、鹅颈畸形以及远端指间关节骨关节炎，影响手指的外观和功能[1-3]。骨性锤状指伴有远端指间骨关节掌侧滑脱的病例，需要在复位和固定骨折的同时纠正和固定远端指间关节脱位。常规的手术治疗方法包括闭合复位克氏针背侧阻挡固定( 石黑法 )，切开复位克氏针固定，钢丝、缝线固定以及切开复位钩型钢板固定等，上述手术方式均有其优缺点及适应证[4-10]。

本研究依据新的骨性锤状指分型，利用克氏针对骨性锤状指伴有远端指间关节掌侧滑脱的患者采用闭合复位石黑法或切开复位单枚克氏针固定进行治疗。我院经治 34 例，取得了良好的临床效果，报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2012 年 11 月至 2019 年2 月，我院经治的骨性锤状指伴远端指间关节掌侧滑脱者；( 2 ) X 线诊断明确的骨性锤状指伴远端指间关节掌侧滑脱者；( 3 ) 经手术治疗者；( 4 ) 随访时间＞10 个月者。

2. 排除标准：( 1 ) X 线片诊断为骨性锤状指，无手术意愿者；( 2 ) X 线片显示合并创伤性关节炎者；( 3 ) 骨性锤状指，但不伴有远端指间关节掌侧滑脱者；( 4 ) 随访＜10 个月者。

二、骨性锤状指的分型

根据课题组既往的研究结果，将骨性锤状指分为三型[11]。I 型，骨折块累及关节面 ≤ 20%，骨折块在矢状面的厚度＜3 mm，无远端指间关节脱位；II 型，骨折块累及关节面 20%～50%，骨折块在矢状面的厚度＜3 mm，该型进一步分为两个亚型，伤后时间＜2 周为 IIa 型，远端指间关节掌侧滑脱少见；伤后时间＞2 周为 IIb 型，多伴有远端指间关节掌侧滑脱；III 型，骨折累及关节面 ≥ 50%，骨折块在矢状面的厚度 ≥ 3 mm，多伴有远端指间关节掌侧滑脱 ( 图1 ) ( 表1 )。本组患者均为 II 型和 III 型骨性锤状指，并且均伴有远端指间关节掌侧滑脱。

三、分组及手术方案

图1 骨性锤状指新的分型 a：I 型；b：IIa 型；c：IIb 型；d：III 型。其中 IIb 型和 III 型可见远节指骨基底背侧骨折，伴远端指间关节掌侧滑脱Fig.1 Classification of mallet fingers a: type I; b: type IIa; c: type IIb; d: type III. Type IIb and type III showed distal phalanx base fracture with subluxation of the distal interphalangeal joint

表1 骨性锤状指新的分型Tab.1 Modified classification of mallet fingers

本组共纳入 34 例，男 24 例，女 10 例；年龄19～53 岁，平均 ( 33.6±8.5 ) 岁。依据新的骨性锤状指分型选择不同手术方式治疗，II 型首选闭合复位石黑法固定，次选切开复位细钢丝或单枚克氏针固定；III 型采用切开复位单枚克氏针固定。本组病例依据采用的手术方式，分为闭合复位石黑法固定组和切开复位单枚克氏针固定组。闭合复位石黑法固定组 16 例，其中 IIa 型 9 例，IIb 型 7 例。切开复位单枚克氏针固定组 18 例，其中 IIb 型 8 例，III 型10 例。

1. 闭合复位石黑法固定：屈曲远端指间关节，将骨折块向远端牵拉。直径 1.0 mm 阻挡针从撕脱骨折块的近端进针。进针方向从背侧远端向掌侧近端，进针点位于中节指骨头背侧，阻挡针与指骨干呈 45° 夹角。置入阻挡针后，将远端指间关节伸直，利用阻挡针将骨折块推挤复位。同时复位远端指间关节掌侧滑脱，另 1 枚直径 1.0 mm 克氏针固定远端指间关节于伸直位 ( 图2 )。

2. 切开复位单枚克氏针固定：设计远端指间关节背侧 U 型或 S 型切口，显露终腱和远节指骨基底的骨折端。屈曲远端指间关节，将直径 1.0 mm 两端尖锐的克氏针，从远节指骨基底骨折端靠近指骨背侧缘向远端纵行置入，并将克氏针从指端抽出，至克氏针针尾尖端于骨折端。直视下复位骨折和远端指间关节后，将克氏针从远端向近端置入，固定骨折端，同时于伸直位固定远端指间关节 ( 图3 )。

术后透视，位置满意后石膏或支具固定 6～8 周。复查 X 线骨折愈合后，拔除克氏针，开始手指非持重的屈伸功能锻炼。术后 3 个月开始正常使用。

图2 闭合复位石黑法固定的操作步骤 a：X 线片显示骨性锤状指，伴远端指间关节掌侧滑脱；b：远端指间关节过度屈曲，从中节指骨头部背侧 45° 置入阻挡针；c：远端指间关节伸直，骨折复位后，克氏针固定远端指间关节；d～e：X 线片显示骨折复位固定后的影像Fig.2 Closed reduction and Ishiguro fixation a: X-ray image showed the bony mallet finger with subluxation of the distal interphalangeal joint; b:Insert the blocking pin at 45° into the middle phalanx head with excessive flexion of the distal interphalangeal joint; c: Fix the distal interphalangeal joint in extension with Kirschner wire after fracture reduction; d - e: X-ray images showed the fracture reduction and fixation

图3 切开复位单枚克氏针固定的操作步骤 a：X 线片显示骨性锤状指，伴远端指间关节掌侧滑脱；b：远端指间关节背侧弧形切口；c：充分显露骨折断端；d：远端指间关节过度屈曲，靠近远节指骨背侧，从骨折端逆行置入克氏针；e：骨折复位后，克氏针固定骨折端和远端指间关节Fig.3 Open reduction and Kirschner wire fixation a: X-ray image showed the bony mallet finger with subluxation of the distal interphalangeal joint; b: Dorsal arc incision of the distal interphalangeal joint; c: Exposure of the fracture; d: Retrograde extraction of Kirschner wire close to the dorsal side of the distal phalanx while in excessive flexion of the distal interphalangeal joint; e: Distal interphalangeal joint and fractures were fixed with Kirschner wire after reduction

四、随访及疗效评价

术后 2、4、6、8 周、3、6、9、12 个月随访1 次，而后每 6 个月随访 1 次；若有不适则及时就诊，不受时间限制。随访方法为患者来院复查，检查内容包括临床查体和影像学检查。临床检查指标包括疼痛视觉模拟评分法 ( visual analogue scale，VAS )，手指远端指间关节主动屈曲和伸直的活动度；影像学检查指标包括手指正、侧位 X 线片，以观察骨折的愈合情况及是否存在畸形愈合。

五、统计学处理

采用 SPSS 17.0 统计软件 ( SPSS 公司，美国 ) 进行统计学分析。采集数据均符合正态分布，组间比较采用 t 检验，检验水准 ɑ 值取双侧 0.05。

结 果

一、骨性锤状指分型

依据手指侧位 X 线片，本组 34 例，IIa 型9 例，IIb 型 15 例，III 型 10 例，均伴有远端指间关节掌侧滑脱。

二、手术治疗

本组 34 例获随访 10～19 个月，平均 ( 14.4±1.9 ) 个月；骨折愈合 5～9 周，平均 ( 6.6±1.2 ) 周。根据手指正、侧位 X 线片及临床查体结果判断骨折愈合情况。骨折愈合标准为骨折线模糊或消失，骨折和脱位部位无明显压痛。本组无骨折不愈合和畸形愈合，无远端指间关节掌侧滑脱。本组患者末次随访时，VAS 评分 0～3 分，平均 ( 1.2±1.0 ) 分。闭合复位石黑法固定组，术后远端指间关节屈曲( 64.1±6.9 ) °，背伸受限 ( 6.3±4.7 ) °；切开复位单枚克氏针固定组，术后远端指间关节屈曲 ( 62.8±8.6 ) °，背伸受限 ( 7.5±4.3 ) °。远端指间关节屈曲活动度两组差异无统计学意义 ( t＝0.476，P＝0.637 )，伸直活动度两组差异无统计学意义 ( t＝-0.815，P＝0.421 )。2 例甲板轻度畸形，3 例出现表浅的针道感染，通过加强换药和口服抗生素治愈。

讨 论

一、骨性锤状指伴发远端指间关节掌侧滑脱的发生机制

侧副韧带是远端指间关节重要的稳定装置。既往的研究证实，骨性锤状指病例中骨折块累及远节指骨基底关节面的范围与远端指间关节掌侧滑脱关系密切[12-14]。Kim 等[12]研究发现当骨折块累及关节面 48% 时，远端指间关节出现掌侧滑脱。Husain等[13]通过生物力学证实，当骨折块累及关节面一半时，远端指间关节将发生半脱位。Moradi 等[14]通过大宗的临床资料研究证实，当骨折累及关节面＞39% 时，将出现远端指间关节脱位，骨折块累及关节面每增加 1%，远端指间关节掌侧滑脱的风险将增加 4%。Yang 等[11]研究发现，远端指间关节侧副韧带在远节指骨基底止点的宽度均＜3 mm，平均2.6 mm，因此骨折块厚度＞3 mm 时可能对关节稳定性产生影响；此外，当侧副韧带断裂范围＜25%时，远端指间关节稳定；而当韧带断裂范围达到50% 及以上时，将显著影响远端指间关节的稳定性。除上述解剖因素外，伤后时间也是造成远端指间关节掌侧滑脱的因素之一。II 型病例中，伤后时间超过 2 周时，远端指间关节掌侧滑脱的比例为54.5%，而伤后时间 2 周内的远端指间关节掌侧滑脱发生率仅为 9.7%。因此依据伤后时间，进一步将 II型分为 a、b 两个亚型[11]。本组骨性锤状指伴发掌侧滑脱的病例，均为 II 型和 III 型，其中 IIa 型 9 例，IIb 型 15 例，III 型 10 例。

二、克氏针固定的手术操作要点和疗效分析

闭合复位石黑法固定时，手术要点包括：( 1 )过度屈曲远端指间关节，将骨折块向远端牵开，以确保阻挡针在骨折块的近端进针；( 2 ) 阻挡针的进针点位于中节指骨头的背侧，进针角度 45°，该位置的阻挡针便于骨折块精确复位，并能够避免阻挡针过度压迫皮肤；( 3 ) 阻挡针的长度刚刚通过中节指骨的掌侧皮质即可，长度过短时固定强度有限，长度过长时影响指深屈肌腱的滑动；( 4 ) 骨折块复位时，将远端指间关节伸直同时，需要同时用拇指经指背皮肤轻柔推挤骨折块，避免使用暴力而造成骨折块碎裂；( 5 ) 远端指间关节维持于伸直位或轻度屈曲位固定，既要确保骨折块的复位，又要避免远端指间关节过伸，发生掌侧成角和半脱位。IIa 型和部分 IIb 型通过闭合复位石黑法固定均可以取得满意的复位和固定效果。

III 型骨折块较大，闭合复位时关节面的解剖复位困难，适合切开复位单枚克氏针固定。此外，部分 IIb 型病例闭合复位不满意时，也可以采用切开复位单枚克氏针固定。手术要点包括：( 1 ) 充分显露骨折端，清除骨折端的瘢痕组织；( 2 ) 过度屈曲远端指间关节，靠近远节指骨背侧从骨折端逆行进针，以保证单枚克氏针精确牢固的固定骨折块；( 3 )直视下按压骨折块复位，克氏针逆行回置，固定骨折端和远端指间关节；( 4 ) 避免克氏针反复固定骨折块，尤其是 II 型骨折，骨折块体积小，反复的克氏针固定容易造成骨折块碎裂。因此，单枚克氏针固定 II 型骨折需要一次成功。如果复位和固定的位置不满意，建议采用细钢丝固定骨折，同时克氏针固定远端指间关节。本组病例最终随访时，闭合复位石黑法固定组，远端指间关节屈曲 ( 64.1±6.9 ) °，背伸受限 ( 6.3±4.7 ) °；切开复位单枚克氏针固定组，远端指间关节屈曲 ( 62.8±8.6 ) °，背伸受限 ( 7.5±4.3 ) °。闭合组与切开组远端指间关节活动范围差异无统计学意义。

综上所述，结合骨折块累及关节面的范围、骨折块厚度和伤后时间的骨性锤状指分型是一种合理的分类方式。依据该分型选择手术方案，对伴有掌侧滑脱的骨性锤状指分别采用闭合复位石黑法固定和切开复位单枚克氏针固定，手术方法简单，并且能够取得满意的临床疗效。