复发性皮肤嗜酸粒细胞坏死性血管炎一例

高 招，赵姗姗，朱俊鸿，马晓惠，陈 宏

临床资料

患者，女，51 岁。因双小腿紫癜样丘疹、血疱、溃疡15 d，于2017 年8 月25 日就诊。15 d 前，无明显诱因患者双小腿出现多发暗红色紫癜样丘疹、斑丘疹、血疱，部分破溃形成溃疡伴少量渗出，伴瘙痒及胀痛，未予治疗；7 d 前双上肢出现类似丘疹、丘疱疹及红斑，发热（最高38.4℃），偶咳黄色黏痰，于当地诊所治疗（具体用药不详）无效，皮损逐渐增多，痒痛症状加重。既往体健，平素嗜食海产品，否认其他系统性疾病史。体格检查：体温37.9℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肢轻度凹陷性肿胀，未见明显曲张静脉。皮肤科情况：双小腿及足背可见密集分布的黄豆至蚕豆大小暗紫红色圆形或类圆形紫癜样丘疹、斑丘疹及血疱，边界清楚，质稍硬，压之不褪色，部分血疱破溃形成豆粒大小的糜烂面、表浅溃疡，溃疡底部少量脓血性分泌物，边缘规整，部分血疱干涸，结黑色厚痂，局部压痛，双足踝轻度凹陷性肿胀；双上肢可见散在分布的米粒至花生大小红色丘疹、丘疱疹，疱液脓性（图1a）。结膜无充血、口腔无溃疡。实验室及辅助检查：白细胞总数12.02×109/L[正常值（3.5 ～9.5）×109/L]，中性粒细胞百分比77.50%（40%～75%），嗜酸粒细胞百分比1.9%（0.4%～8%）；动态红细胞沉降率30 mm/h（0 ～20 mm/h）；C 反应蛋白123.0 mg/L（0 ～10 mg/L）；免疫球蛋白IgE 6 660.04 IU/ml（＜100 IU/ml）；抗核抗体阴性；出凝血功能、肾功能、电解质、尿粪常规、肿瘤标志物、胸部X 线检查、心电图、双下肢血管超声均未见明显异常。左下肢紫癜样丘疹处皮损组织病理检查示：真皮内血管管壁增厚，部分管壁纤维蛋白样变性，血管周围大量嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润，可见红细胞外溢（图2）；免疫荧光阴性。诊断：复发性皮肤嗜酸粒细胞坏死性血管炎。治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg 每日1 次、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g 每8 小时1 次静脉滴注，辅以补钾、补钙及保护胃黏膜治疗；复方甘草酸苷3 片每日3 次、依巴斯汀10 mg每日1 次口服；外用夫西地酸乳膏、糠酸莫米松乳膏，复方黄柏液湿敷每日2 次。10 d 后，皮损颜色变暗，血疱干涸结痂，痒痛症状明显缓解，双下肢肿胀渐消退，发热、咳痰症状基本消失。甲泼尼龙琥珀酸钠注射液减量为30 mg，每日1 次静脉滴注，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠。药物剂量调整后，患者右大腿再次出现散在少量新发米粒大小红色丘疹伴瘙痒，复查免疫球蛋白IgE 持续升高（9 510.79 U/L），遂加用雷公藤多苷2 粒每日3 次口服，无新发皮损，原有症状渐好转；共治疗30 d 后，患者皮损消退，遗留少量色素沉着（图1b）。随诊2 个月，皮损无复发，甲泼尼龙减量至20 mg 每日1 次口服，雷公藤多苷减量至2 粒每日2 次口服。后患者失访。

图1 复发性皮肤嗜酸粒细胞坏死性血管炎患者治疗前后皮损变化

图2 复发性皮肤嗜酸粒细胞坏死性血管炎患者左下肢紫癜样丘疹处皮损组织病理（HE 染色）

讨论

复发性皮肤嗜酸粒细胞坏死性血管炎是一种罕见的嗜酸粒细胞性血管炎，国内外仅有10 多例病例报道。Chen 等[1]于1994 年首次报告了该病。本病发病机制为嗜酸粒细胞在多种趋化因子作用下，释放白细胞介素（IL）-5、补体C4 和血小板活化因子等炎症递质，使血管通透性增加，从而导致紫癜性丘疹和血管性水肿样的组织病变[2]。其临床表现为瘙痒性红色丘疹或紫癜样丘疹、风团性斑块，偶有环状红斑、水肿性损害及水疱。病程长，反复发作，一般无全身症状，不累及内脏。组织病理表现为真皮小血管纤维蛋白样变性、坏死，伴大量或几乎全部嗜酸粒细胞的浸润，无或轻微白细胞碎裂[2,3]。本例患者组织病理示血管纤维蛋白样变性，但管壁嗜酸粒细胞浸润不多，考虑可能与患者曾于当地医院治疗有关，或因首次发病，病程较短，组织病理变化尚不典型。但结合患者临床表现及治疗上对糖皮质激素敏感等，基本符合复发性皮肤嗜酸粒细胞坏死性血管炎诊断。

本病需与以下疾病鉴别：①变应性肉芽肿（Churg-Strauss 综合征）：本例患者肺部检查正常，无哮喘病史，外周血嗜酸粒细胞计数无显著升高，组织病理无血管外肉芽肿表现，故不支持变应性肉芽肿诊断。②嗜酸粒细胞增多性综合征：本例患者无外周血嗜酸性粒细胞计数升高并持续6 个月以上的证据，也无心、肺、神经系统、肝、肾等脏器受累临床表现，故可除外此病。③多形红斑：虽也可表现为紫癜样皮损，但本患者发病前无用药史，组织病理学上也无角质形成细胞坏死、基底细胞液化变性、真皮浅层混合炎性细胞浸润特点，故可排除[3]。本病对糖皮质激素敏感，但减药过程中易复发，需序贯口服糖皮质激素，缓慢减药[3]。本例患者在糖皮质激素减量过程中病情有波动，联合雷公藤多苷治疗后皮损渐消退、症状缓解，虽然随访2 个月未复发，但由于失访，是否存在复发不得而知。本病亦有学者报道联合他克莫司、盐酸米诺环素等治疗有效[4,5]。

值得注意的是，本例患者免疫球蛋白IgE 明显升高，皮损被控制后仍未见下降。应考虑其否并发过敏性疾病、寄生虫感染、IgE 型多发性骨髓瘤等疾病，需进一步完善相关检查。由于本例患者自起病以来出现发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，且白细胞总数升高，需考虑是否并发高IgE 综合征。高IgE 综合征[6]是一种罕见的常染色体遗传病，其临床特点为皮肤、肺部反复葡萄球菌感染、慢性湿疹及明显IgE 增高。根据美国国立卫生研究院制定的HIES 评分系统，本例患者目前评分＜40 分，暂不能诊断此病，应继续观察患者临床症状变化，必要时进行基因检测以明确，遗憾的是患者已回原籍失访。这也提示我们在疾病诊断过程中应注意详细询问病史，密切关注检验指标变化，必要时多学科协作以明确诊断。