警惕糖尿病肾病的危害
——专访南京医科大学第一附属医院老年肾科主任赵卫红

文/王淑君 高超

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，是导致终末期肾衰竭的最主要原因。自2011 年起，糖尿病肾病在慢性肾脏病中的比例超过肾小球肾炎相关肾病，并且差距不断增大，目前已经成为慢性肾脏病进展到终末期肾脏病的首要病因。此外，糖尿病肾病还会大幅增加2 型糖尿病患者心血管疾病风险以及全因死亡风险。因此，早期诊断和积极合理的干预对于改善糖尿病肾病患者的预后、提高其生活质量具有重要意义。那么，糖尿病肾病有哪些危险因素？如何进行筛查和诊断？糖尿病肾病如何预防和治疗？带着这些疑问，本刊编辑部近日采访了南京医科大学第一附属医院老年肾科主任赵卫红教授。

糖尿病肾病的危险因素

糖尿病肾病的发生是多种危险因素相互协同累积作用的结果。现有证据表明，引发糖尿病肾病的危险因素可分为糖尿病相关因素（糖尿病病程、血糖不达标和糖尿病视网膜病变等）、肾功能相关因素（白蛋白尿和/或肾小球滤过率下降）、心血管疾病危险因素（高龄、高血压、脂代谢紊乱、肥胖等）及其他因素（尿酸升高等）。其中，有些因素是可以纠正的，如生活方式、胰岛素抵抗、高尿酸血症等；有些因素无法纠正，如遗传、种族、糖尿病病程、家族史等。

糖尿病肾病的筛查和诊断

糖尿病肾病系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾脏病。1 型糖尿病患者应在糖尿病诊断5年后定期进行肾脏病筛查；2 型糖尿病患者在诊断时即可能伴有肾病，确诊后应立即进行肾脏病变筛查，且以后应每年至少筛查1 次。筛查指标应包括：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白与肌酐比值，评估尿白蛋白排泄；测量血肌酐值,并计算肾小球滤过率。

根据美国肾脏病基金会标准，在大部分糖尿病患者中出现以下任何一条可考虑糖尿病肾病：①大量或显性蛋白尿；②糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿；③10 年以上糖尿病病程的1 型糖尿病患者出现微量白蛋白尿。

赵卫红主任提醒：“需注意的是，糖尿病患者合并肾脏损害，除糖尿病肾病外还可能由非糖尿病肾病引起。因此，糖尿病合并肾脏损害不一定都是糖尿病肾病。当伴随以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致：①无糖尿病视网膜病变；②肾小球滤过率过慢或过快下降；③蛋白尿急剧增多或肾病综合征；④顽固性高血压；⑤肾沉渣活动表现；⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；⑦血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂开始治疗后2～3 个月内肾小球滤过率下降超过30%。如患者无肾活检禁忌证，则需进行肾穿刺活检以明确诊断。”

糖尿病肾病的治疗

赵卫红主任强调，糖尿病肾病的治疗目的包括减少蛋白尿、延缓肾病进展、预防心血管疾病并发症、提高患者生活质量。我们需要积极筛查、早期发现、综合干预，良好的生活方式以及有效的血糖、血压、血脂控制则是防治糖尿病肾病的关键。

1.生活方式指导：包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、合理控制体重。

糖尿病肾病患者能量摄入应基本与非糖尿病慢性肾脏病患者相似，但过于肥胖的2 型糖尿病患者需适当限制能量，直至达到标准体重。糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，推荐蛋白每日摄入量约0.8 克/千克，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α 酮酸制剂。应限制盐的摄入（低于6 克/天），但不应低于3 克/天。

合理控制体重是糖尿病肾病患者生活方式管理的重要环节之一，建议糖尿病肾病患者在医护人员指导下制定适合自己的规律的运动计划。同时应限制烟酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者。

2.控制血糖。

有效的血糖控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展，所有糖尿病肾病患者均应进行合理的降糖治疗并制定个体化的降糖方案。血糖控制目标：糖化血红蛋白不超过7%。对中老年患者及其他有低血糖风险的患者，不应过分严格控制血糖，糖化血红蛋白控制目标适当放宽至不超过7%～9%。降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在肾功能下降时需酌情减量或停药。

新型降糖药物的不断研发和进展给糖尿病肾病的治疗带来了新的机遇，其中钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂是最引人关注的降糖药物之一。新近完成的钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂心血管结局的几项大型临床研究试验结果表明，其可显著降低糖尿病患者心血管疾病风险，并对肾脏结局有积极影响，可减少微量白蛋白尿和复合性肾脏结局。

3.控制血压。

血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。此外，高血压也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。研究表明，强化血压控制可使患者的心血管病终点事件的风险下降20%～30%。降压目标：推荐超过18 岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90 毫米汞柱以下，对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 毫米汞柱以下可能获益更多。

降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的且被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应注意监测血清肌酐及血钾水平。二者降压效果不理想时，可联合使用钙拮抗剂、利尿剂、β 受体阻滞剂等降压药物。

4.纠正脂质代谢紊乱。

糖尿病肾病患者常常伴有脂质代谢紊乱，积极纠正患者体内脂代谢紊乱对延缓糖尿病肾病进展、降低心血管事件风险具有重要意义。降脂目标：低密度脂蛋白胆固醇水平降至2.6 毫摩/升以下（并发冠心病降至1.86 毫摩/升以下），甘油三酯降至1.5 毫摩/升。建议首选他汀类药物，阿托伐他汀无需根据肾小球滤过率调整剂量。辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀在轻至中度肾功能受损时无需调整用量，但禁用于重度肾功能不全患者。贝特类药物仅推荐用于严重高甘油三酯血症患者（重度肾功能不全患者禁用）。

5.肾脏替代治疗。

肾小球滤过率低于15 毫升/分钟/1.73 米2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。

糖尿病肾病的预防

糖尿病肾病由于早期缺乏临床症状易被患者忽视，应加强对糖尿病患者的宣教。临床医生在工作中应做到对具有高危险因素的人群进行糖尿病的早期筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病的发生。确诊糖尿病的患者，除了需要监测血糖水平、定期进行眼底检查以外，对于肾功能正常且无蛋白尿的患者也应长期且定期监测尿蛋白、肾功能，并对糖尿病肾病发生和进展的危险因素（如心血管疾病相关危险因素和尿酸水平等）进行监测和评估，早期发现和干预，预防糖尿病肾病的发生发展。