机械通气患者密闭式吸痰前预充氧必要性分析

院海燕,王景梅

气管内吸痰术(Endotracheal Suctioning，ES)是机械通气患者最常见的侵入性操作之一，其目的是清除痰液，保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张等并发症[1]。但如果操作方法不当，吸痰也会带来一些危害，如导致患者缺氧、心律失常和血流动力学改变等[2]。因此机械通气患者传统吸痰前给予预充氧是吸痰标准操作一部分[3]，以预防血氧饱和度(SpO2)下降。但实际工作中，吸痰前给予预充氧，护士经常遗忘和疏漏[3]。有研究报道，临床吸痰前后给予预充氧的操作仅占3.5%[4]。密闭式吸痰(Closed Endotracheal Suctioning)系统三通分别与患者人工气道，呼吸机Y型管、负压吸引装置连接，形成密闭式吸引系统，在吸痰过程中可不中断患者通气，持续供氧。已有报道显示，密闭式吸痰相较于传统吸痰，可预防低氧血症，维持血流动力学稳定[5-6]。有文献报道，72%护士认为密闭式吸痰操作前不需要给予氧疗[7]。并且已有研究显示，SpO2稳定的患儿密闭式吸痰前没有必要常规给予提高吸氧浓度的操作[8]。目前，对于成人SpO2稳定的机械通气患者密闭式吸痰操作前是否需要给予预充氧并没有相关报道。本研究对比了我科27例机械通气患者密闭式吸痰操作前是否预充氧对SpO2、心率、平均动脉压的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理委员会批准，以方便取样的方法选取我科2019年10月26日至12月30日使用有创呼吸机通气患者，纳入标准：①经口气管插管接呼吸机辅助通气且持续有创血压监测，呼吸机型号840 Ventilator System,机械通气时间均超过24 h；②SpO2稳定在0.95以上。排除标准：①心功能不全；②气道畸形；③支气管哮喘等容易引起气道痉挛；④反比通气。共纳入27例患者，男19例，女8例；年龄30～85(58.1±15.1)岁。疾病：脑出血16例，脑梗死7例，肾损伤2例，肝衰竭1例，急性胰腺炎1例。采用自身对照，共观察密闭式吸痰操作54次。

1.2方法

1.2.1吸痰方法 27例患者均使用840呼吸机，呼吸机面板有预充氧功能键，医生根据患者病情调整呼吸机模式及参数，使患者SpO2能够稳定在0.95以上。吸痰操作者均经过科室统一培训并考核合格。每次吸痰前护士评估患者，符合吸痰指征且SpO2未显著下降。吸痰指征：①肺部听诊有痰鸣音或呼吸机显示屏上容量压力曲线出现锯齿状图案(排除管路积水和抖动);②患者出现呛咳，气道内有明显分泌物;③压控时潮气量下降或容控时气道峰压升高。两组均采用14F希乐密闭式吸痰管。吸痰前床头抬高至少30°，清醒患者给予解释征得其同意，观察并记录患者生命体征。吸痰深度：将密闭吸痰管完全送入气管插管内，至有阻力时向后退1 cm。吸痰负压均为-15.96 kPa。吸痰时间每次不超过15 s。吸痰中密切观察患者生命体征及吸出物的性状颜色等，患者出现不适立即停止操作；吸痰操作完毕，立即记录患者生命体征，擦拭患者口鼻，整理床单位，协助患者取舒适卧位，观察并记录患者吸痰后1 min生命体征。27例患者采用自身对照，24 h内先后给予2次密闭式吸痰，按是否预给氧分为充氧组和非充氧组。充氧组：评估患者有吸痰指征，按呼吸机面板预充氧功能键，操作者打开气道开关控制旋钮，右手从气道口置入吸痰管,按压负压控制阀进行吸痰。吸痰完毕,将吸痰管轻轻地拉回无菌薄膜套内,关闭气道开关控制旋钮，吸痰结束。从灌洗口注入生理盐水,间歇按压负压控制阀进行吸痰管冲洗。非充氧组：除不按呼吸机面板预充氧功能键外，其他步骤同充氧组。

1.2.2评价方法 观察并记录患者吸痰前、吸痰后即刻和吸痰后1 min的SpO2、心率和平均动脉压。如患者SpO2降至0.90以下，立即给予干预。各项指标的监测采用GE公司Dash5000监护仪。为了记录数据更准确，研究者采用手机录像监护仪参数变化，实时记录数据。

2 结果

两组吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后1 min SpO2、心率、平均动脉压比较，见表1。

表1 两组吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后1 min SpO2、心率、平均动脉压比较

3 讨论

近年来，随着重症医学飞速发展，大部分患者在机械通气支持下，通过调节参数能够解决机体缺氧问题，将SpO2维持在正常范围内。而很多SpO2正常的患者，具备吸痰指征，如肺部听诊有痰鸣音或呼吸机显示屏上容量压力曲线出现锯齿状图案等。护士对吸痰指征掌握也趋于熟练，在患者未发生SpO2明显下降时，即采取了吸痰操作。因此本研究选择这部分患者作为观察对象。充氧作为一项治疗手段，具有双面性，很多研究显示过度用氧，可给患者带来危害，因此不建议将吸痰前给氧作为常规操作[9]。目前医疗界越来越重视安全用氧、合理用氧。传统吸痰中断患者通气供氧，因此需要常规操作前提高吸氧浓度，以增加氧储备，而密闭式吸痰过程中可不中断患者通气，持续供氧，能够维持较好的氧合状态[10]。因此对于成人SpO2稳定的机械通气患者密闭式吸痰操作前是否需要给予预充氧值得探讨。

本研究显示，不同时间SpO2比较，干预效应P>0.05，说明密闭式吸痰操作前是否给予预充氧对SpO2影响不显著。证明SpO2稳定的机械通气患者，密闭式吸痰操作前不给氧，仍然能够保持SpO2的稳定。按照合理氧疗原则，在SpO2正常情况下，不应给予高浓度氧气，以防止造成患者肺损伤[11-12]。尤其对于需要频繁吸痰的患者，不推荐吸痰前给予预充氧，以减少频繁给予高浓度氧气导致的并发症。虽然指南[13]建议如果患者SpO2发生显著下降，在吸痰前需提高患者氧浓度。但是对于SpO2正常的患者指南并没有给出建议。密闭式吸痰操作时间短，且不中断通气及氧供，能够维持肺泡型态及功能[5]。虽然负压抽吸会带走一部分气体，但相较传统吸痰量少，并且吸痰刺激会导致呼吸频率、深度增加，补充一部分气体，所以密闭式吸痰操作前不给予预充氧，患者也不会出现低氧血症。本研究观察低氧血症的生物学指标只有SpO2，缺少对于PaO2的检测，这也是本研究的局限。但SpO2与PaO2在一定范围内有很强的相关性,并且PaO2需采集动脉血，不易连续、费用昂贵及有并发症等限制了其临床随时检测使用[14-15]。因此，对于SpO2正常患者，护士判断其具备吸痰指征，但SpO2还未显著下降时，密闭式吸痰前可以不给予预充氧。

SpO2测量结果中，时间效应P<0.05，交互效应P<0.05，说明时间因素的作用随着给氧和不给氧而不同，两者共同影响SpO2，所以不管是否吸痰前给氧，均需要密切观察SpO2变化，尤其是密闭式吸痰操作前不给氧时更需注意，一旦发生SpO2显著下降，立即采取措施。本研究显示，SpO26组数据中，充氧组吸痰后1 min SpO2最高，考虑该结果与密闭式吸痰操作时间短，吸痰结束时预充氧还没有结束有关。非充氧组吸痰后1 min SpO2较吸痰前稍有下降。因此，对于吸痰过程中可能会发生SpO2下降，如心功能不全、气道畸形、支气管哮喘等容易引起气道痉挛等患者，仍提倡密闭式吸痰操作前给予预充氧，预防低氧血症发生，确保患者安全。

在心率、平均动脉压测量结果中，干预效应均P>0.05，时间效应均P<0.01，交互效应均P>0.05，说明密闭式吸痰操作前是否预充氧对患者心率及血压影响不明显，心率和血压随时间变化。因此，密闭式吸痰操作对于血流动力学有一定影响,但与是否给予患者预充氧无关。因此在进行密闭式吸痰操作过程中，要求护士密切监测患者心率、血压情况，一旦出现生理指标不平稳情况，应该谨慎并判断是否延后进行吸痰操作。

综上所述,对于SpO2正常患者，密闭式吸痰前不建议常规给予预充氧，但操作时需要密切观察患者生命体征变化；对于如心功能不全、气道畸形、支气管哮喘等SpO2有可能显著下降的患者，仍建议密闭式吸痰操作前给予预充氧，以提高氧储备、确保患者安全。由于研究时间较短，本研究符合条件研究对象只有27例，纳入脑出血、脑梗死患者较多，今后可以扩大符合入选标准的其他病种，扩大样本量，继续深入研究，证实本研究结论。