康柏西普联合周边视网膜选择性光凝治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察

李 翠，梁 娟

(成都市新都区人民医院眼科，四川 成都 610500)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)为临床发病率较高的视网膜血管性疾病，继发黄斑水肿是造成患者视力丧失的主要原因，故减轻黄斑水肿、改善视力也是临床治疗方向[1]。抗血管内皮生长因子(VEGF)药物在眼科治疗中逐渐普及，对各种原因引起的黄斑水肿疗效均较好，但常需多次治疗，费用较高，给患者带来较大医疗负担[2]。康柏西普作为国产抗VEGF药物，价格较低廉，疗效与进口抗VEGF药物相当，可为患者减少治疗费用，但欠发达地区普通患者仍然难以承受重复治疗产生的医疗费用[3]。激光光凝治疗在黄斑水肿中也较为常用，周边视网膜选择性光凝治疗可减少RVO血管渗漏、缓解黄斑水肿，但疗效有限，部分患者多次光凝治疗后黄斑水肿仍持续存在[4]。因此，周边视网膜选择性光凝联合康柏西普玻璃体腔注射治疗可在提高疗效的同时，减少重复治疗次数，降低患者医疗负担，临床接受度较好[5]。本研究分析我院122例RVO继发黄斑水肿患者临床资料，以评估上述联合疗法的应用价值，为临床推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年4月至2019年10月我院收治的122例RVO继发黄斑水肿患者，纳入标准：①经眼底照相、荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描(OCT)等眼科检查确诊为RVO继发黄斑水肿；②OCT检查见黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)>250 μm；③单眼患病；④经OCT检查确诊系黄斑水肿致视力下降；⑤视力<0.5；⑥随访时间≥3月；⑦相关资料完整。排除标准：①伴年龄相关性黄斑变性、葡萄膜炎、增生性糖尿病视网膜病变等眼底血管性疾病；②既往眼部手术史；③既往玻璃体腔注射治疗或激光光凝治疗史；④严重眼外伤史。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。其中58例行康柏西普玻璃体腔注射治疗(对照组)，64例行康柏西普玻璃体腔注射+周边视网膜选择性光凝治疗(联合组)。联合组男33例，女31例；年龄29～79岁[(58.93±9.76)岁]；病程1～12月[(5.93±1.83)月]；中央型34例，分支型30例。对照组男31例，女27例；年龄29～76岁[(57.91±9.25)岁]；病程1～11月[(5.76±1.79)月]；中央型26例，分支型32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组给予康柏西普玻璃体腔注射治疗：表面麻醉使用盐酸丙美卡因滴眼液(批准文号：H20090082，规格：15 ml，生产企业：比利时爱尔康眼药厂)，仔细冲洗结膜囊，消毒铺巾；开睑器开睑，使用1 ml注射器抽取0.05 ml康柏西普(批准文号：S20130012，规格：10 mg/ml，生产企业：成都康弘生物科技有限公司)，避开阻塞区域及结膜血管，在角膜缘后3.5 mm睫状体平坦部穿刺注射；注射完毕后，按压注射部位3 min，常规涂抹抗生素眼膏，包眼，嘱患者以阻塞区高位卧位休息。联合组则予以康柏西普玻璃体腔注射+周边视网膜选择性光凝治疗：玻璃体腔注射治疗同上述对照组，在康柏西普注射1～2周，待黄斑水肿减轻后(CMT≤250 μm)，对周边视网膜无灌注区予以激光光凝治疗，使用美国美国Lumenis科医人医疗公司的532 nm激光机，激光参数为能量100～200 mW，光斑直径200～300 μm，曝光时间0.3 s，光斑间距为1个光斑直径。重复注射标准：两组均在首次玻璃体腔注射后1、2、3月入院复查，若黄斑水肿无明显减轻或复发，行重复注射治疗，重复注射时避开上次注射点，剂量同首次注射。

1.3 观察指标①最佳矫正视力(BCVA)：以国际标准化视力表检测，并转化为最小分边角对数(logMAR)。②CMT：经OCT检查，检查时嘱患者注视中央部，重复扫描3次，取扫描质量最佳的1次图像测量。③首次注射后的3月内康柏西普重复注射情况。④并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同分型患者治疗前后BCVA比较两组中央型、分支型患者治疗前后BCVA比较，均为治疗前>治疗后1月>治疗后3月(P<0.05)；但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同分型患者治疗前后BCVA比较 (logMAR)

2.2 两组不同分型患者治疗前后CMT比较两组中央型、分支型患者治疗前后CMT比较，均为治疗前>治疗后1月>治疗后3月(P<0.05)；但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表2 两组不同分型患者治疗前后CMT比较 (μm)

2.3 两组康柏西普重复注射情况比较首次注射后的3月内，联合组康柏西普重复注射次数明显小于对照组(Z=2.089，P<0.05)，见表3。

表3 两组康柏西普重复注射情况比较 [n(%)]

2.4 两组并发症发生情况两组均出现不同程度高眼压、结膜下出血、角膜水肿等并发症，经对症处理均好转，联合组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况 [n(%)]

3 讨论

RVO根据阻塞部位可分为分支型、中央型、半侧型及黄斑小分支型，临床以分支型、中央型多见[6]。毛细血管消失、无灌注区形成是RVO发生合并症的主要原因，分支型可仅损害阻塞区毛细血管，而中央型易波及黄斑部毛细血管，可能继发更为严重的黄斑水肿[7]。激光光凝治疗虽然能缓解病变区视网膜组织高耗氧量，而减少毛细血管无灌注区缺氧状态，减轻视网膜血管渗漏，改善黄斑水肿，但激光光斑对水肿出血部位反应差，功率较大时又可增加热损伤，故激光光凝治疗中央型RVO也受到一定限制[8]。Sharma等[9]也指出，在发病早期(3个月内)黄斑水肿出血情况易出现变化，在分支型RVO继发黄斑水肿早期也应谨慎使用激光光凝治疗。而单纯玻璃体腔注射抗VEGF药物短期有效，疗效持续性不佳，常需反复注射治疗，造成患者较大的经济负担[10]。对此，本研究就康柏西普玻璃体腔注射联合激光光凝治疗的疗效及安全性展开分析，取得一定成果。

本研究结果显示，两组中央型、分支型患者治疗前后CMT比较，均为治疗前>治疗后1月>治疗后3月，提示单一疗法及联合疗法均能有效改善患者视力。而对不同分型RVO患者行组间比较，发现两组CMT组间比较无明显差异，也说明联合周边视网膜选择性光凝治疗对中央型、分支型RVO均有效，且疗效与单一康柏西普玻璃体腔注射治疗相当。推测原因为：首次康柏西普玻璃体腔注射后，抑制玻璃体内VEGF与受体结合，抑制新生血管增殖、降低血管通透性，阻止血管渗漏，缓解黄斑水肿，为激光光凝治疗提供良好的术区环境，而获得良好疗效[11]。且两组中央型、分支型患者治疗后BCVA均较治疗前降低，组间比较则无统计学意义，提示2种疗法均能改善患者视力，联合治疗对患者视力改善效果与单一康柏西普玻璃体腔注射治疗效果相当。这也表明，激光光凝治疗可应用于中央型、分支型RVO中，经康柏西普玻璃体腔注射治疗后，可有效避免因水肿出血引起的激光光凝疗效不佳现象，而获得满意效果。

减少玻璃体腔重复注射次数也是临床关注的重点，如何在保证疗效的条件下，减轻患者医疗费用仍是待以解决的难题[12]。本研究中，联合组首次注射后的3月内康柏西普重复注射次数明显小于对照组，说明联合疗法能在减少重复注射次数的同时，获得与康柏西普注射治疗相当的疗效，于降低患者经济负担有积极意义。不仅如此，本研究中联合组并发症总发生率低于对照组，考虑该结果与联合治疗减少康柏西普重复注射次数，降低对玻璃体的穿刺、压迫等刺激，使相关并发症减少[13]。但本研究为回顾性分析，且样本量较小，可能存在结果偏倚，故本结论还需后续大样本量前瞻性研究的论证。

综上所述，康柏西普玻璃体腔注射联合激光光凝治疗能在保证疗效的同时，减少康柏西普重复注射次数，降低RVO患者并发症发生风险，可作为安全、有效的疗法在临床进行推广。